[第八章·伤寒兼证] 第八节·湿温伤寒

    （一名湿温兼寒）。 【因】伏湿酝酿成温。新感暴寒而发。多发于首夏初秋两时。但湿温为伏邪。寒为 新邪。新旧夹发。乃寒湿温三气杂合之病。与暑湿兼寒。暑湿为伏气。寒为新感者。大同 小异。惟湿温兼寒。寒湿重而温化尚缓。暑湿兼寒。湿热重而寒象多轻。 【证】初起头痛身重。恶寒无汗。胸痞腰疼。四肢倦怠。肌肉烦疼。胃钝腹满。便溏 溺少。舌苔白滑。甚或白腻浮涨。 【脉】右缓而滞。左弦紧。此湿温兼寒。阻滞表分上中气机。足太阳与足太阴同病也 。 【治】首宜芳淡辛散。藿香正气汤加葱豉。和中解表。祛其搏束之外寒。次宜辛淡疏利 。大橘皮汤加川朴（钱半）、蔻末（六分冲）、宣气利溺。化其郁伏之内湿。寒散湿去。则 酝酿之温邪无所根据附。其热自清。即或有余热未清者。只须大橘皮汤去苍术、官桂。 加焦山栀、绵茵陈（各三钱）、以整肃之。足矣。余详伤寒传入太阴火化条。 【秀按】湿温兼寒。与伤寒兼湿证。大旨相同。须从湿未化热与湿已化热。及有无 夹痰夹食。随证酌治。庶免贻误。 【廉勘】湿温兼寒。有发于首夏梅雨蒸时者。有发于仲秋桂花蒸时者。一则防有春 温伏热。一则防有夏暑内伏。其因虽有温暑之不同。而潜伏既久、酝酿蒸变。无一不同 归火化。又加以外寒搏束。往往郁之愈甚。则发之愈暴。全在初起一二日。藿、朴、葱 、豉。疏中发表。使寒湿从微汗而泄。蔻、苓、滑、通。芳透淡渗。使湿热从小便而泄 。汗利兼行。表里双解。自然寒散湿开。伏热外达。易于措手。继辨其湿多热少。侧重 太阴。用苦辛淡温法。热多湿少。侧重阳明。用苦辛淡凉法。湿热俱多。则太阴阳明并 治。当开泄清热。两法兼用。其法已详于伤寒兼湿勘语中。兹不赘。 【荣斋按】“湿温伤寒”是一个大症，俞氏所说，不够全面。秀山先生按语中提出 了“须从湿未化热与湿已化热，及有无夹食、夹痰，随证酌治，庶免贻误。”这是应该 的，也是必要的。《绍兴医学卫生报》发表何廉臣先 生主编的《湿温时疫治疗法》，学说属性，是很符合秀山先生的要求的。节载如下，以 资补充∶湿温本症。当须分别湿多热多之界限。现症与治法。判分两歧。试详述如下。 湿多者。湿重于热也。其病发自太阴肺脾。多兼风寒。 【舌色】苔必白腻。或白滑而浓。或白苔带灰。兼粘腻浮滑。或白带黑点而粘腻。 或兼黑纹而粘腻。或舌苔满布。浓如积粉。板贴不松。 【脉象】模糊不清。或沉细似伏。断续不匀。 【神色】多沉困嗜睡。 【症状】必凛凛恶寒。甚而足冷。头目胀痛昏重。如裹如蒙。身痛不能屈伸。身重 不能转侧。肢节肌肉疼而且烦。腿足痛而且酸。胸膈痞满。渴不引饮。或竟不渴。午后 寒热。状若阴虚。小便短涩黄热。大便溏而不爽。甚或水泻。 【治法】以轻开肺气为主。肺主一身之气。肺气化则脾湿自化。即有兼邪。亦与之 俱化。宜用藿朴夏苓汤。疏中解表。使风寒从皮腠而排泄。芳淡渗利。使湿邪从内肾膀 胱而排泄。汗利兼行。自然湿开热透。表里双解矣。虽然。湿热自内而出。恒结于中焦 而成痞满。必有痰食错杂其间。前方中痰郁加星香导痰丸。食滞加沉香百消曲。或生萝 卜汁和生姜汁少许最妙。既开浊秽之郁闭。亦消痰食之停留。随症均可加入。若兼神烦 而昏蒙者。此由湿热郁蒸过极。内蒙清窍。前方去蔻仁、浓朴。加细辛二三分。白芥子 钱许。鲜石菖蒲根叶钱半。辛润行水。豁痰开蒙。再加水芦二三两。灯心钱许。轻清甘 淡。泄热导湿。蒙闭即开。若兼大便不利者。此由湿阻气滞。或夹痰涎。前方去藿、朴 、豆豉。加蔻仁拌捣栝蒌仁。苏子拌捣郁李净仁等品。此皆味辛质滑。流利气机。气机 一开。大便自解。即汗亦自出矣。 热多者。热重于湿也。其病多发于阳明胃肠。虽或外兼风邪。总属热结在里。表里俱热 。此时气分邪热郁遏灼津。尚未凝结血分。 【舌色】苔必黄腻。舌之边尖红紫欠津。或底白罩黄。混浊不清。或纯紫少白。或 黄糙起刺。或苔白底绛。黄中带黑。浮滑粘腻。或白苔渐黄而灰黑。伏邪重甚者。苔亦 浓而且满。板粘不松。 【脉象】数滞不调。 【面色】或如油腻。或如烟熏。 【症状】必心烦口渴。渴不引饮。甚则耳聋干呕。口秽喷人。胸腹热满。按之灼手 。甚或按之作痛。 【治法】宜先用枳实栀豉合刘氏桔梗汤。再加茵陈、贯众之清芬解毒。内通外达。 表里两彻。使伏邪从汗利而双解。渐欲化燥。渴甚脉大。气粗逆者。重加石膏、知母、 芦根汁等。清肺气而滋化源。其次用清芬辟疫汤。辛凉芳烈。轻清甘淡。泄热化湿。下 行从膀胱而解。外达从白而解。或疹齐发而解。即或有邪传心经。神昏谵烦。亦须 辨明舌苔。如舌苔黄腻。仍属气分湿热。内蒙包络清窍。宜用昌阳泻心汤。加竹沥和姜 汁少许。辛润以达之。苦寒以降之。清淡以泄之。使湿热浊邪。无地自容。其闭自开。 极重者再加太乙紫金丹。如昏蒙而厥者。可用厥症返魂丹。如舌色紫干。或纯绛。或圆 硬。或黑苔。神昏谵语。或笑或痉。甚则晕厥。闭目不语。此由湿温化火。窜经入络。 内陷心脏。陡动肝风也。治宜大剂犀地清神汤。重加瓜霜、紫雪。清心透络。泻肝熄风 。或用加减神犀汤合犀珀至宝丹。清营解毒。通血宣窍。急救得法。尚可十全三四。根 据编者经验。凡昏蒙痉厥。多属胃热蒸脑。脑筋起炎。神即昏蒙。头摇目瞪矣。延及脊 脑筋亦发炎。则手足发痉。甚则角弓反张矣。盖胃为五脏六腑之海。其清气上注于目。 其悍气上冲于头。循咽喉。上走空窍。循眼系。入络脑。脑为元神之府。所以胃热蒸脑 。无不发现神经诸病也。治宜辨明舌苔。如黄燥黑燥而有质地。此 胃肠实火。浊热壅闭。清窍因之亦闭。宜犀连承气汤急下之。以决壅闭。阴虚者。加鲜 生地、元参、活水芦根、鲜冬瓜子等。轻清滑利之品。滋燥养阴足矣。若阴柔滋腻药多 。虽用大黄亦恐不解。是滋阴转致伤阴也。如舌苔黄浓而滑。脉息沉数。中脘按之微痛 不硬。大便不解。此粘腻湿热。与有形渣滓相搏。按之不硬。多败浆色溏粪。宜用小陷 胸汤合朴黄丸。或枳实导滞丸等。缓化而行。重者合神芎导水丸。或陆氏润字丸等。磨 荡而行。设使大剂攻下。走而不守。则必宿垢不行。反行稀水。徒伤正气。变成坏症。 若舌苔黄如沉香色。或黄黑而燥。脉沉实而小。甚者沉微似伏。或四肢发厥。或渴喜热 饮。脘腹按痛。痞、满、燥、实、坚悉具。痞满者湿热气结。燥实坚为燥矢。甚则上 蒸心脑。下烁肝肾。烦躁谵语。舌卷囊缩。宜犀连承气汤急下之。阴伤者。加鲜生地、 元参、知母、川柏之类足矣。盖速下其邪。即所以存津液也。若舌色黑润。少腹按痛。 大便色黑如漆。反觉易行。其人喜笑如狂。小便色黑自利。是胃肠蓄血。累及膀胱。宜 桃仁承气汤急下之。或合犀角鲜地黄汤。以凉血逐瘀。发黄、小便不利、腹满者。茵陈 蒿汤缓下之。其间有气虚甚而邪实宜下者。参黄汤。阴亏甚而邪实宜下者。《千金》生地黄 汤去芒硝。或养荣承气汤缓下之。即极虚不任下者。宜用雪羹加鲜生地汁、鲜冬瓜汁、 元参、栝蒌仁、蜂蜜等汁、稍加姜汁之类。咸滑以去着。辛润以清燥。慎勿当下不下。 徒用滋腻。俾邪无出路。转致伤阴。亦勿迟回顾虑。致令失下。失则邪愈盛。正愈衰。 后即欲下而不可得矣。以上皆湿温伤寒之疗法也。