[第九章·伤寒夹证] 第七节·夹痞伤寒
(一名
伤寒夹
痞结)
【因】素有
痰结成痞。或有气聚为满。猝感
风寒。引动宿疾而发。或先由气食相搏。或先由
气血互结。
后感风寒而成。若由风寒犯
太阳经。初治先当
发汗。早用下药。每成
痞满。
【证】初起
头痛身热。
恶寒无汗。胸膈痞满。满而不痛。气从上逆。甚则发厥。不语如喑。或
胸满
而兼痛。或
胁满痛。或
腹胀疼。
舌苔白滑。甚或白滑而浓。或前半无苔。中后白腻而浓。
【脉】左浮紧。右沉弦。或沉涩。或右寸关沉滑。或弦急而滑。皆伤寒夹痞结之候也。
【治】先用
理气发汗。
香苏葱豉汤加枳、桔。或用
十味流气饮。(制
香附、苏叶梗各钱半、
枳壳、
橘红、
姜半夏、
川朴、赤苓各一钱、
桔梗七分、
广木香五分、
炙甘草三分。)表散
外邪。畅其气以宽痞。
若胸膈不宽。
寒热似疟者。轻则
柴胡枳桔汤。重则
柴胡陷胸汤。气食相搏者。
神术汤加减。气血互结者。
清肝达郁汤加减。
怒郁不泄。
昏厥不语者。先用
通关取嚏。次用
仁香汤去
丁香、
白蔻。烊冲紫金片。若邪
从火化。蒸痰壅气。轻则膈上如焚。
心烦懊。寒热便闭者。用
柴芩清膈煎。攻其里以
和解。甚则胸膈
痞闷。
腹满便闭。
喘胀躁乱。胸腹坚如铁石者。速用
加味凉膈煎。下痰
通便。以
宽胸腹。若
郁火伤中。
气逆痞满。
腹痛便秘者。即用
六磨饮子。
下气通便。以畅胸腹。必俟
里热清。痞满
解。始可用
白术和中汤。温和脾胃以善后。若痞满虽解。而
胃脘胀痛者。则用
香砂理中汤加炒皮、
蜜炙延
胡、疏畅
中气以除痛。终用
木香理中汤(广木香六分、姜半夏、广皮、
枳实拌炒
白术各一钱、
青皮、春
砂仁
各五分、清炙草四分、
烦热、加姜炒
川连七分、便闭、加海南子、炒
黑丑各钱半。)调和中气以除根。
若但
误下成痞。满而不痛者。在胸膈。用柴胡陷胸汤。在
心下。用
半夏泻心汤加减。(姜半夏、姜炒条芩
各钱半、枳实一钱拌炒川连七分、炒
干姜四分、清炙草二分、寒热加川
柴胡八分、渴加
花粉三钱、去
半夏
干姜、呕加淡
竹茹三钱、广皮钱半、
姜汁四滴冲、腹痛自利者、加白术一钱、拌炒
白芍一钱、浙
茯苓三钱、
溺少加赤苓、
泽泻各钱半。)如不因下早而为痞。乃
表邪初传
上焦。尚未入胃。证虽痞满。尚为在表。只
用柴胡枳桔汤。和解以宽
痞气可也。
【秀按】痞者气不通泰也。内觉满闷。外无胀形。有
湿热太甚。痰
气上壅
气机为痞者。有饮食过多。
滞气上逆胸膈为痞者。
有过服消克。不能疏化饮食为痞者。有中气久虚。不能营运
精微为痞者。有
阳气素亏。
不能疏降
浊阴为痞者。有大怒气盛。不能
发泄成痞者。有痰与气搏。不得疏通成痞者。有痰挟
血瘀。酿
成窠囊作痞者。因不一。治亦不同。而其所以痞满者。总由于气不通畅。方以
香砂宽中散为君。(制香附、
广木香各五钱、春砂仁、
白蔻仁各三钱、真川朴一两、炙黑
甘草二钱、共研细末、每服二三钱。)因于湿
热挟痰者。必兼胃钝肢懈。痰多溺涩。用小陷胸合
四苓汤调下。因于饮食阻滞者。必兼
嗳腐吞酸。
恶心腹
痛。用
消导二陈汤调下。因于克削伤中者。必兼时胀时减。
中空无物。用
六君子汤去甘草调下。因于中气
久虚者。必兼或宽或急。喜手
按摩。用
补中益气汤调下。因于阳气素亏者。必兼朝宽暮急。胀难忍。用
附子理中汤去草调下。因于大怒气盛者。口中多血腥气。甚则气逆
血溢。更或
痰中见血。宜从
气郁血瘀治。
苏子降香汤调下。(蜜炙苏子、制
香附、广
郁金、焦栀、
丹皮、
山楂各钱半、紫降香、醋炒
红曲一钱、
红花四分、童便一杯冲、甚则加
醋炒生
锦纹钱半、光
桃仁七粒。)因于痰与气搏者。气为痰腻而滞。痰为气激而上。必多
喘满噫气。宜从
气逆
痰郁治。增减
旋复代赭汤调下。因于痰瘀成囊者。脘腹虽多满痛。按之呱呱有声。甚则肠间抽疼。
宜从痰
凝血郁治。新加栝蒌
薤白汤调下。(栝蒌仁炒香三钱、光桃仁七粒、干
薤白酒洗捣二钱、杜
苍术
八分、制香附、丹皮各钱半、
控涎丹七分、
藏红花五分、韭白汁两匙、姜汁两滴同冲。)此外
调气宽痞
之药。如香附、
紫苏、
薄荷、
葱白之疏泄
卫气。
杏仁、蔻仁、枳壳、桔梗之疏畅
肺气。
前胡、橘红、苏
子、郁金之疏
化痰气。
神曲、广皮、
莱菔子、砂仁之疏消食气。他若
藿香之上行
胃气。浓朴之下泄胃气。
枳实能从上焦泻
小肠之气。
槟榔能从
中焦泻
大肠之气。青皮能
伐肝气以疏胃。
沉香能平
肝气以纳肾。柴
胡、
升麻能从
下焦而升其
清气。
猪苓、泽泻能从上焦而降其
浊气。气药虽多。然多服过服。恣行疏利以
求速效。反损
真气。每致愈疏愈痞而成
气虚中满之臌症。皆由不辨因证。笼统治痞。喜行疏剂。但求暂
时通快者阶之厉也。故凡辨症
不精。莫如先用
外治烫
运法。(麸皮一两、拌炒
生姜渣五钱、盐水
炒枳壳
片一两、炒热布包、揉熨软快为度。)收效甚速。
俞氏方法。但举其大要而言。尽美而未尽完善。特为
补缀数条。以弥其阙。另有一种先由郁
怒伤肝,后感风寒的夹气伤寒。妇女最多。男子亦间有之。初
起香苏葱豉汤最为的对。若发自
少阳经。
寒热往来。
胸胁串痛者。柴胡枳桔汤亦多取效。若发自
阴经。
郁积伤中。形厥如尸者。用
三合绛覆汤。(真新绛钱半、
旋复花三钱、
青葱管五寸冲、光桃仁七粒、东
白薇三钱、归须钱半、广郁金三钱、
苏合丸一颗、磨汁冲。)若但郁闷不得发泄者。偶感风寒。但
略兼
开郁理气。不可擅行
破血消滞也。
【廉勘】夹气郁与夹食滞。初起时症多相同。而多右脉沉。手足冷。若
呕逆胸满。颇类夹食。但
夹食为有物。为实邢。舌苔浓白而微黄。胸膈满痛不可按。而亦不移。夹气为无物。为
虚邪。舌苔白
薄。胸膈满痛。半
软而可按。先宜宣通其郁。
然后解表清里。自无不效。若不舒郁而徒发表。则里气不能外达。而难
于澈汗。遽用清下。则
上气不宣。多致
痞逆。惟于
解表药中。加苏梗、青皮、郁金、香附之类。以宣其气。则
表易解。于清里药中。加栝蒌、
川贝以舒其郁。则里易和。但川贝虽为舒郁要药。而力薄性缓。必
用至五钱一两。方能奏效。若加
四磨饮子。(即六磨饮子去
乌药、
生军。)则尤捷。若
气郁化火。阻碍中
焦。上则
胸闷。下则便闭者。用六磨饮子。最效。其满而不痛者为痞。属无形之气。满而兼痛者为结。
属有形之物。凡有感症。夹痞结者颇多。但痞轻而结重。有邪未结而但满者。有邪已结而满痛者。痞满以
宽气为主。轻则杏、蔻,橘、桔。重则蒌、薤、朴、枳。俞氏方法粗备。先祖详为申明。已大致楚楚矣。
若满而兼痛。邪早结实。每因夹食、夹痰、夹瘀之故。与新邪或
伏邪互结。或结于胸胁。或结于脘腹。痛不
可按。甚则昏冒。虽因所夹不同。而其结痛
拒按。闭塞
不容喘息之状则同。倘不细察详问。鲜不认为本病
应得之候。不先行速去之。则所受之邪。每为其羁留伏匿。不得透达。以致凶变。宜先与一服
飞马金丹。
(生
川军、广郁金、
五灵脂、上
雄黄各一两、
巴豆霜、广木香、赖橘红各三钱、明
乳香、净
没药、
百草霜、
辰砂、
山慈菇各二钱各秤另研净末分量、再合研一时许、令匀、
米醋法丸、
金箔为衣、如
绿豆大、隔纸
晒干、瓷器紧贮、二十岁以上者、每服十二丸、禀强者加三丸、老年者七丸或九丸、二三岁者三丸或五丸、
温开水送下、半日或一二时许、非吐必泻、此丹治夹痰食血等、结于胸脘、高突痛胀、不可抑按、不得呼
吸、甚则欲吐不得吐、欲泻不得泻者、凡
外感夹
内伤、见有此状者、无论
大小、均可用之。)自能随所结
之上下。而施其吐下之功。得夹邪一解。
正气自伸。
邪气自现。
按法调治本症。为较易耳。若夹宿饮而气
郁成痞。甚则成窠囊者。许氏神术丸。每多不效。予仿薛生白先生法。用千金
五香汤。(千金霜一钱煎汤、
磨沉香、
木香、
檀香、降香、丁香各一两匙。)效亦如神。若夹
积水停饮。酿成痞气。绵延日久。腹胀如
鼓。按之呱呱有声者。仿
危亦林先生法。用
加味控涎丹。(炒黑丑二两、煨
甘遂、红牙大
戟、
白芥子、炒
葶苈各一两、
芫花、上沉香各五钱、巴霜一钱、研细、姜汁
糊丸、金箔为衣、如
梧桐子大、每
服五丸、淡姜汤送下。)继用六君子汤去甘草加香附。补而兼疏。往往三泻三补。厥疾顿瘳。总之因积成痞。
初为痞气。继为
痞块。必审其何经受病。何物成积。认得分明。发直入之兵以讨之。
血积如桃、红、穿甲、
虫、
莪术、
瓦楞子、
干漆灰、醋炒生军等选用。
痰积如
风化硝、
浮海石、海蛤粉、
半夏曲、杜
胆星、生枳
实、
礞石、白芥子、
萝卜子、
海粉、
竹沥、荆沥、姜汁、
石菖蒲汁等选用。
水积如
大戟、甘遂、芫花、
商陆、
千金霜、黑
白丑等选用。
酒积如酒曲、
葛花、槟榔、
橄榄、枳子等选用。
茶积如
姜黄、茱萸、
川椒、生干姜
等选用。
肉积如山楂、萝卜子、
阿魏、
朴硝、毛
栗壳灰等选用。
虫积如
雷丸、
鹤虱、雄黄、锡灰、
芜荑、巴
霜、
使君子、枣儿槟榔等选用。瘀积如
三棱、莪术、
巴豆、
大黄、
鳖甲、虫、
虻虫、
水蛭、
夜明砂、
地栗粉
等选用。各从其类。以直捣其巢穴。如经云、大积
大聚。其可犯也。衰其大半而止。即调脾胃以养正。使积自
除。前哲周慎斋曰。凡
痞积不可先用下药。徒损正气。病亦不去。当用消积药使之熔化。则除根矣。积去须大
补。诚治由积成痞之格言也。惟素有
遗泄。
气虚于下。痰结于上。饮食难化。而成郁结痞满之证。似隔非隔之
候。最为难治。(荣斋按∶以下详论痞积之
上实下虚治法。)不但
滋补阴虚药。于开膈进食。固有大碍。即用
香砂六君子汤。调补兼施。往往痞满益甚。食即停留不下。因下虚者不宜骤升。升则浊气在上。反生胀。亦
不宜专用
破气。愈破愈痞。总宜疏导郁滞。升降互用。合成疏通。使胸膈日宽一日。
谷气日增一日。则
津液从
上输下。
阴气不补而自补矣。初用升降疏郁汤。(苏子、山楂各二钱、广皮红、半夏曲各钱半、茯苓、乌药、
制香附拌炒
五谷虫各一钱、蜜炙升麻三分、柴胡四分、韭汁二匙、姜汁二滴、同冲。)次用
和中畅卫汤。(制
香附、苏叶梗炒神曲、
北沙参各一钱、杜苍术、川贝、抚芎、
连翘各八分、苦桔梗六分、广木香四分、春砂
仁三分冲。)又次用八物
顺气汤。(
白芷、乌药、青皮、
陈皮各一钱、茯苓、白术各钱半、
米炒党参八分、清
炙草五分。)送下沉附
都气丸。(熟地八两、
山萸肉、
山药各四两、茯苓、泽泻、丹皮各三两、沉香、淡附片
各一两、北
五味五钱、
蜜丸、如桐子大、每服二钱。)临卧口含陈氏
噙化丸。(米炒
西洋参六钱、
醋制香附、
广皮红各四钱、川贝、桔梗各三钱、
松萝茶二钱蒸烂、同竹沥
梨膏为丸、每丸一钱。)使睡中常有
药气。
徐徐
沁入。以疏通其胸
膈中脘之间。必使新结不增。旧结渐解。然后朝用二加龙蛎汤。(生白芍、化
龙骨各二钱、
东白薇二钱、清炙草八分、
牡蛎四钱、蜜煨生姜一钱、大
红枣三钱、淡附片五分。)
滋阴潜阳。
封固下焦以
收火。夜用
运痰丸。(半夏曲四两、姜汁竹沥制、姜炒川连一两、广木香、沉香、清炙草五钱、
党参、于术、
茯苓各三两、姜汁竹沥泛丸、每服二钱。)
益气化痰。疏补中上以除根。此痞结之上实下虚。最为绵延难愈者
也。虽然。气虚中满症。亦属难治。每仿陆肖愚先生法。进退调补。酌用
补气养荣汤。(党参、白术、归身、
白芍、
川芎、茯苓木、
香豆蔻、初用香蔻七八
分至一钱。)调下宽膨散一钱。(顶大蛤蟆一只、破开、用春砂
仁萝卜子填满、黄泥封固、炭上烧研、去渣。)参术但用六七分。而
中满稍减。继则参术不减。香蔻宽膨。
增至钱半。而饮食渐加。中满较宽大半。后渐加参术至二三钱。减香蔻宽膨至三分。或进或退。约二三
十剂。
始奏全功。
【荣斋按】痞与
结胸,同为硬满之症,当以痛为辨。满而硬痛为结胸,为
实热,宜陷胸法治之;满而不痛为
痞满,为
虚热,宜用泻心法治之。文献告诉我∶治痞要药,在干姜,
黄连二味,半夏、
黄芩、甘草、
大枣、四
味、则辅佐而已;偏于寒则多用干姜,亦可参以
附子,偏于热则多用黄连,亦可参以大黄,偏于中虚则加人
参,或涉表邪一二则加生姜,并可与旋复代赭黄连等汤出入互用。此外为
暑湿痰食,
痧秽凝结成痞者,则参用
叶天士法,足以补
本节所载之缺──如膈闷心烦痞满而喘急者,
热痰内闭也;宜栀
豉汤加川郁金、栝蒌仁、枳
实、杏仁之类,开之宣之。如脘
中痞闷而兼
头胀目黄,
脉象濡涩者,此暑湿伏邪凝滞
胸中也;宜清疏中焦,川
连、枳壳、半夏、浓朴、郁金、草蔻、
滑石、
茯苓皮之类。若触秽暑兼挟食滞,脘中痞满,饱闷呕恶。腹中板痛;亦宜清疏
中宫。如
广藿香、川郁金、川连、枳壳、白蔻、浓朴、木香汁,生楂肉,莱菔子之类。若暑湿之邪未清,误投
补剂,以致胸膈胀满,脘中痞闷硬痛,几成结胸者;亦宜泻心法治之。或加二陈、枳实、浓朴、川连、楂肉、郁金、莱菔子、木香汁之类。另有
王孟英治陈赤堂妻,痰热阻痹,用小隔胸合温胆
雪羹加旋复、薤白。(见王孟英《
医案》)则又得对症投药,灵活运用之妙。