[攻里之剂第四] 大承气汤

    （仲景） 治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全 见；杂病三焦大热，脉沉实者（阳明外证，身热汗出不恶寒反恶热是也，此为在经，仍当汗 散。若热邪已入胃腑，痞满燥实坚全见者，为当下。实则谵语乱言无次也。虚则郑声一语频 言也。阳明多血多气，法多自汗，过汗亡液，无水以制火，胃有燥粪，结而不下，故妄见妄 言也；燥粪在大肠不在于胃，伤寒传胃不传大肠，然治病必求其本，且胃与大肠同为阳明燥 金也。经曰∶何缘得阳明病，曰∶太阳病若下、若汗、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因 转属阳明，胃实大便难也。又曰∶太阳初病发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。阳明证，能 食为中风，风，阳邪，能消谷；不能食，为中寒，寒，阴邪，不能消谷，以此为辨。胸闷不 食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之硬为坚。亦治阳明刚痉 此太阳兼阳明证。其症胸满口噤，卧不着席，挛足，齿而无汗，谓之刚痉。宜下之者，以 阳明主润宗筋，风寒湿热伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热、行津液。喻嘉 言曰∶伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也，此证入里之热，极深极重，阳热既极， 阴血立至消亡，小小下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽，为阳所劫， 因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法，学人深造，端在斯矣。胃为 水谷之海，四旁有病，皆传入胃，已入胃腑，则不复传他经，如太阳传入胃，则不更传阳明； 阳明传入胃，则不传少阳；少阳传入胃，则不传三阴。经曰∶阳明居中土也，万物所归，无 所 大黄（四两酒洗。王海藏曰∶邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热， 病愈后变生目赤、喉痹、头肿，膈上热疾也）芒硝（三合）浓朴（半斤）枳实（五枚。） 先煎朴、实将熟，内大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止（陶节庵曰∶去实热用 大黄，无枳实不通；温经用附子，无干姜不热；发表用麻黄，无葱白不发；吐痰用瓜蒂，无 淡豉不通；竹沥无姜 此正阳阳明药也（东垣曰∶太阳、阳明药）。热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之， 热盛者以寒消之，故用芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃 强；枳实、浓朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也（阳明属土。大黄治大实，芒硝治 大燥大坚，二味治有形血药，浓朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药）。然非大实大满， 不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变（此大小陷胸汤之由所也。承，顺也；十剂曰∶通可去滞， 泄可去闭。使塞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气。仲景曰∶欲行大承气，先与小承气， 若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之；若不转矢气者，此但初硬后溏，不可攻之， 攻之必胀满不能食也。又曰∶阳明病脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝 汤；阳明病应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰∶阳明以胃实 为正，则皆下证也，阳明之邪，其来路则由太阳，凡阳明证见八九，而太阳有一二未罢，仍 从太阳而不从阳明，可汗而不可下也，其去路则趋少阳；凡阳明证虽见八九，而少阳证略见 一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也；惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳 明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气，两无亏损矣。庸愚无识，必待七日传经已尽， 方敢议下，不知太阳有十余日不解者，若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳，至阳明二三 日内即显下证，反以计日当面错过，及阳明已入少阳，又以计日妄行攻下，轻者重，而重者 死矣。仲景法日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗，日数虽少，若有里证而脉沉者，即 宜下之。昂按∶阳明必已入腑，方敢议下，非云界内便属可下，嘉言之言，尚有未当，古人 有治恶寒战栗，用大承气下燥屎而愈者，此阳邪入里；热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗， 此阳盛格阴，乃热病，非寒证，误投热药则死矣。朱丹溪曰∶初下痢腹痛，不可用参术；然 气虚、胃虚者，可用。初得之，亦可用大承气、调胃承气下之，看其气病血病，然后加减用 药。尝治叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气证，但气日虚，形虽实而面黄白，此必平昔过 食伤胃，宁忍二三日辛苦，遂与参术陈芍药十余帖，至三日后，胃气稍完，与承气二帖而安， 苟不先补，完胃气 本方加甘草等分，名三一承气汤∶治大承气证腹满实痛，调胃证谵语下利，小承气证内 热不便，一切伤寒杂病，蓄热内甚，燥实坚胀（谓合三承气为一方也。成无己曰∶若大承气 证，反用小承气，则邪不服；若小承气证，反用大承气，则过伤元气，而腹满不能食；仲景 所以分而治之。后人以三药合而为一，云通治三药证，及伤寒杂病、内外一切所伤，与仲景 之方甚相违戾，失轩岐缓急之旨，使病患暗受其弊，将谁咎哉）。本方加柴胡、黄芩、甘草， 入铁锈水三匙，坠热开结，名六一顺气汤（节庵谓合三承气、三一承气、大柴胡、大陷胸六 方而为一方也）∶治潮热自汗，发渴，谵语狂妄，斑黄，腹满便实，正阳明腑病。本方加人 参、甘草、当归、桔梗，姜枣煎，名黄龙汤∶治热邪传里，胃有燥屎，心下硬痛，身热口渴， 谵语，下利纯清水（有燥屎何以又下清水，陶节庵曰∶此非内寒而利，乃曰饮汤药而下渗也， 名热结利；庸医妄谓漏底伤寒，以热药止之，杀人多矣。年老气血虚者去芒硝）。本方去芒 硝，加麻仁、杏仁、芍药，蜜丸，名麻仁丸（仲景）∶治趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则 小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约（趺阳，胃脉也。经曰∶饮食入胃，游溢精气，上 输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾土为胃行 其津液者也。今胃火乘脾，约束精液，但输膀胱，致小便数而大便难故名脾约，与此汤润燥 通肠。此太阳传入阳明之证，故仲景曰太阳阳明，脾约是也。按成氏释此证谓脾弱胃强，然 本文但云脾约，未尝云脾弱也。喻嘉言曰∶脾弱即当补矣，何为反用大黄朴实乎，此脾土过 燥，使肠胃津液枯槁，致中消便难；使脾胃弱，非溏则泻，焉能反约少胃中之谷食乎，阳明 证中凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬后溏，未可妄攻，故先与小承气试其 转矢气，方可攻之，皆是虑夫脾气之弱也。若脾约证在太阳，即当下矣，何待阳明耶。朱丹 溪曰∶此由久病大汗大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，又伤于脾而成。肺金受 火，气无所摄，肺为脾子，肺耗则液亏，金耗则木寡于畏，土欲不伤，其可得乎。肺失传送， 脾失转输，故大便秘而小便数也，理宜滋养阴血，使火不炽而金化行，木有制而脾土运，津 液乃能入胃肠润而通矣。此方施之热盛而气实者则安，若热盛而气血不实者，勿胶柱而鼓瑟 也）。 当下诸证（发汗不解，腹满痛者急下之；下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之； 脉滑而数者，有宿食也，宜下之。《脉经》曰∶滑为食病。仲景曰∶滑则谷气实。又曰∶寸 脉浮大，按之反涩，尺中亦微而涩，知有宿食，宜下之。伤寒六七日，目中不了了，晴不和， 无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之。《内经》曰∶诸脉皆属于目。《针经》曰∶ 热病目不明，热不已者，此肾水将绝，不能照物也。阳明病发热汗多者，急下之；汗多则亡 津液而内燥，宜急下以存津液。少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之；邪入未深，便作 口燥，此肾水将干，宜急下救欲绝之水。少阴证六七日，腹胀不大便者，急下之；此少阴邪 热入胃腑也，土胜则水干，宜急下以救肾水。少阴病自利清水，色纯清，心中必痛，口中燥 者，急下之；青为肝色，肝邪乘肾故下利，阳邪上攻故口燥，此亦少阴传入阳明腑证也。厥 阴证舌卷囊缩，宜急下之；此证仲景无治法，按∶舌卷囊缩，有寒极而缩者，宜附子四逆加 吴茱萸汤，并灸关元、气海、葱熨等法；又有阳明之热，陷入厥阴经，阳明主润宗筋，宗筋 为热所攻弗荣，而急引舌与睾丸，故舌卷囊缩，此为热极，当泻阳以救阴。以上皆大承气证 也。张兼善曰∶胃为水谷之海，四旁有病，皆能传入胃，土燥则肾水干，故阳明与少阴皆有 急下之条，证虽不同，其入腑之理则一，故皆用大承气。有病循衣摸床、两手撮空者，此胃 热也，钱仲阳《小儿直诀》云∶此肝热也，亦承气汤主之。楼全善曰∶尝治循衣摸床数人， 皆用大补气血之剂，唯一人兼振，脉代，遂于补剂中加桂二分，亦振止脉和而愈。按∶谵 语亦有因气虚阳脱而然者，皆当用参附补剂）。 忌下诸证太阳病外证未解，不可下；脉浮大，不可下，浮大为在表；恶寒不可下，恶寒 为邪在表。呕多，虽有阳明证，不可下，呕为邪在上焦；阳明病不能食，攻其热必哕，胃中 虚冷 肺气 之则 不