[祛寒之剂第十] 四逆汤
(仲景。)
(
四逆者,
四肢厥逆也。再加
干姜二两,即
通脉四逆汤)
治
三阴伤寒(
四逆汤为
少阴主药,然三阴通用之。
太阳证脉沉亦有用此者),
身痛腹痛,
下利清谷,
恶寒不渴,四肢厥冷;或反不恶寒,
面赤烦躁,
里寒外热;或
干呕,或
咽痛,脉
沉微细欲绝(腹痛自利,里寒也。三阴自利居多,身凉
脉静者顺,
身热脉大者逆。
内寒故恶
寒不渴。四肢者,
诸阳之本,寒则
血脉凝涩,
阳气不能散布,故一身尽痛,而
手足厥冷也;
反不恶寒,面赤发躁者,
阴盛格阳于外也;寒留
胸中,故食入即吐;膈有
寒饮,故逆而干呕;
虚火上炎,故咽痛;脉沉者,寒则伏藏也。按∶
少阴脉有沉、有紧、有数,而仲景统以微细
言之,盖沉必重按始得,紧数亦在沉细中见,不似
阳证浮大而紧数也。薛慎斋曰∶人知数为
热,
附子(一枚。生用)干姜(一两)
甘草(炙。二两。)
冷服。面赤者,
格阳于上也,
加葱九茎以
通阳(喻嘉言曰∶
阳虚之人,虽有
表证,其汗仍出,其手足必厥,才用表药,立
至
亡阳,
不用表药,
外邪不服,故用前汤加葱为治);腹痛者,
真阴不足也,加
芍药二两以
敛阴;咽痛,
阴气上结也,加
桔梗一两以
利咽;利止、脉不出,加
人参二两以助阳
补气血;
呕吐加
生姜二两,以
此
足少阴药也。
寒淫于内,治以甘热,故以姜附大热之剂伸发阳气,表散
寒邪(附子生
用亦能发表);甘草亦补中散寒之品,又以缓姜附之上僭也(甘草为君,干姜为臣,附子为
使);必冷服者,寒盛于中,热饮则格拒不纳,经所谓
热因寒用,又曰治寒以热,
凉而行之
是也(此奇制大剂也。肝肾位远,非大剂不能达。仲景云∶伤寒,医下之,续得下利清谷,
腹满身痛者,急当
救里,宜四逆汤;
清便自调,身痛者,急当救表,宜
桂枝汤。盖身痛尚属
表证,急则先救里而后
解表也。
厥阴篇曰∶
大汗出,热不去,内
拘急,四肢痛,又
下利厥逆
而恶寒者,四逆汤主之,按∶厥阴证四肢厥冷,
指甲青,脉沉疾,按之有力者为
阳厥,当下
之,宜
大承气汤;如脉沉迟,按之无力者,则为
阴厥,宜四逆汤,更须速灸之。凡
传经热邪,
则为阳厥,
溺赤而
四肢热;
直中真寒,谓之阴厥,
阴缩而四肢冷。程郊倩曰∶世言传经为热
厥,直中为
寒厥,斯言甚谬。
三阳之厥,多得于失下,此为
热厥;少阴之厥,悉属于寒厥,
阴之热厥,仲景书仅有伤寒一二日至四五日而厥者必
发热一条,果如传邪之说,则在四五日
固得矣,论中何云一二日,不知何经之邪神速若此。其曰厥应下之者,下其热,非下其厥也,
遇发热则可下,遇厥则万不可下矣。推原其故,厥阴与
少阳,一腑一脏,少阳在三阳为尽,
阳尽则阴生,故有
寒热之往来;厥阴在三阴为尽,阴尽则阳接,故有寒热之
胜复;凡遇此证,
不必论其来自三阳,起自厥阴,只论热与厥之多少,热多厥少,知为阳厥;厥多热少,知为
阴厥;热在后而不退,则阳过胜而阴不能复,遂有
喉痹、
便血等证;厥在后而不退,则阴过
胜而阳不能复,遂有
除中、亡阳等证。仲景所以调停二
治法,须
合阴阳进退之机,
阳胜宜下,
小承气汤中已去
芒硝之寒,而有浓朴之温;在厥阴中破阳以行阴,阴胜宜温,纵有
阳邪,一
见厥利,便宜
乌梅丸,聚辛热之品而加苦寒之佐;在厥阴中破阴以行阳,虽有上热,如篇首
消渴、
气上冲心之证,亦不虑其为捍格也。扶阳抑阴之旨微矣。又曰∶乌梅丸于
辛酸入肝药
中,微加苦寒,纳逆上之阳邪而顺之使下也,名曰安蛔,实是安胃,故并主下利,见
阴阳不
相顺接而下利之证,皆可以此方括之也。经曰∶凡阴阳不相顺接,便为厥,
手足逆冷是也。
方中行曰∶
三阴三阳之脉,俱相接于手足,阴主寒,阳主热,阳气
内陷,不与阴气相顺接,
则手足厥冷也。附∶喻嘉言论
桂附丸曰∶脏为阴,可胜纯阳之药;腑为阳,必加阴药一二味
制其僭热;经
本方加
白术、
大枣,名
术附汤(《金匮》)∶治
风湿相搏,身体烦疼;及
中寒发
厥心痛。
本方除甘草,名
干姜附子汤(仲景)∶治下后复汗,昼躁
夜静,不呕不渴,无表证,脉沉微,
无大热者(昼日烦躁,虚阳扰乱,外见
假热也;夜安静,不呕渴,脉沉微,无大热,阴气独
治,内系真寒也,凡
阴虚之极阳必厥,阳虚之极阴必躁,姜附直从
阴中回阳,不当以昼日烦
躁而疑之矣)。又治中寒厥逆、
眩仆无汗,或
自汗淋漓(中寒之证,身强、
口噤、
眩晕、无
汗或自汗者,
腠理素虚而阳微也。伤寒发热,中寒不发热,以此为异。仲景于伤寒则详之,
而中寒未之及何也。曰∶阳动阴静,
阴寒既郁而成热,遂从乎阳,
传变不一,靡有定方,故
极推其病,不得不详也;不热者,
阴邪一定而不移,则不变,故不必详也。昂按∶自汗者,
或兼风也);及外热烦躁,阴盛格阳(
阴证似阳)。
姜附汤加
当归、
肉桂,入蜜,和服,名姜
附归桂汤(喻嘉言曰∶服姜附汤后,继服此汤。因姜附专主回阳,而
卒中寒邪,先伤
营血,
故加归桂逐
营分之邪,始得药病相当也)。再加人参、甘草,名姜附归桂参甘汤,加姜煎(喻
氏曰∶服前汤后,继当服此,兼补气血)。本方除甘草,加葱四茎,名
白通汤(复阳
通脉)。
再加
人尿、
猪胆汁,名白
通加人尿猪胆汁汤(仲景。见后)。本方加人参一两,名四逆加人
参汤(仲景)∶治恶寒,脉微,复利,利止
亡血(恶寒脉微复利,阳虚阴胜也;利止则
津液
内竭,故云亡血。与四逆
温经复阳,加人参
生津益血)。再加
茯苓(六两),名
茯苓四逆汤(仲
景)∶治汗下
后病不解而烦躁(过汗则亡阳而
表虚,
误下则
亡阴而
里虚,阴阳
表里俱虚,乃
生烦躁,故用茯苓、人参入心以除烦,附子、干姜入肾以解躁)。本方除干姜,加芍药三两,
名
芍药甘草附子汤(仲景)∶治伤寒
发汗不解,反恶寒者,虚故也(汗出表不解而恶寒,独
曰反,其为过汗阳弱可知。汗出为营虚,恶寒为卫虚,若重补其阴则恶寒愈甚,但回其阳则
阴愈劫矣。故用附子以回阳,而加芍药以敛阴,此营卫两虚之救法。李曰∶汗后亡阳恶寒
者,表虚也,芍药附子
甘草汤;下后恶寒者,里虚也,四逆汤;其有
表邪未尽者,必兼发热,
柴胡加桂汤;又有
里实热伏于内,阳彻于外而恶寒便坚者,犹须下之。《伤寒百问》曰∶汗
后恶寒人必虚,下后发热人必实是也)。本方除附子,用甘草四两、干姜二两,名甘草干姜
汤(仲景)∶治伤寒脉浮自汗,
小便数,
心烦,微恶寒,脚
挛急,用桂枝汤误攻其表,得之
便厥,咽中干,烦躁吐逆,与此汤以复其阳(脉浮、自汗、便数、恶寒,
阳不足也。攻表重
虚其阳,得汤便厥,胃之津液伤也,故与甘草
益气、干姜助阳,尤虑辛热有伤其阴,随与芍
药甘草汤益其
阴血,复其津液,故证虽近于少阴,而不敢用四逆也)。若厥愈足温者,更作
芍药甘草汤,以和其阴,其脚即伸∶芍药、甘草各四两(仲景。别见
和解门)。本方加吴茱
萸,名
茱萸四逆汤,治厥阴少阴腹痛。本方加当归、
木通,名
当归四逆汤∶治感寒手足厥冷,
脉细欲绝;及男妇
寒疝,脐下冷,引腰胯而痛(寒伤营血,故加当归、木通,能通血脉。仲
景当归四逆汤见后)。本方加
茵陈,名
茵陈四逆汤∶治
阴黄。本方加
生脉散、
陈皮,名回阳
返本汤∶治阴盛格阳。本方加官桂、良姜、
半夏,名
浆水散(洁古)∶治
虚寒水泻,
冷汗,
脉微,甚者呕吐,此为
急病(
浆水者,
泄利浆水,澄澈清冷也。又曰∶加浆水煎之