[和解之剂第六] 小柴胡汤
(仲景)
治
伤寒中风少阳证,
往来寒热,
胸胁痞满,
默默不欲食,
心烦喜呕;或
腹中痛,或胁下
痛,或渴,或咳,或利,或悸,
小便不利,
口苦耳聋,脉弦;或汗后余热不解;及春月时嗽,
疟发
寒热,妇人伤寒
热入血室(寒为阴,热为阳;里为阴,表为阳;
邪客于
半表半里,阴出
与阳争,
阴胜则寒;阳入与阴争,
阳胜则热;
阳不足则先寒,
阴不足则先热。又曰∶
太阳行
身之后,属
膀胱寒水,为表;
阳明行身之前,属胃燥金,为表之里;邪在于中,近后
膀胱水
则寒,近前阳明燥则热也。寒热有定时者为疟,无定时者为往来寒热,以热在表而浅,邪恶
正故
畏寒,寒已复热,此邪未并于
表里,故寒热微而无定时也。半表半里,属
足少阳胆脉,
行于两胁,
手少阳三焦之脉络
心包,
风邪干之,
心气不得宣畅,故
烦满,或攻胸胁,故又胸
胁痛也。邪在表则呻吟不安,在里则烦而闷乱,邪自表而方传里,故默默静也。经曰∶阳入
之阴则静,邪在表则能食,入里则
不能食,今在表里之间,故但不欲食,未至于不能食也。
邪在表则不烦不呕,在里则烦呕,表方传里,故心烦喜呕也。
里虚协热,故或渴或利,或腹
中痛;里有
停饮,故悸而小便不利;少阳胆脉络于耳,故耳聋;
胆气上溢,故口苦;胆与肝
皆属木,故脉弦;春月时嗽,少阳当令之时也。
血室,
冲脉也,男女皆有之,妇人伤寒七八
日,邪当传里,值
经水适来,则邪不入腑,乘虚而入血室;或经水适断,
表邪乘虚亦入血室,
热与血搏结而不行,致有
寒热如疟,暮则
谵语如见鬼状,在男子则
下血谵语,皆为热入血室
。妇人伤寒与男子无异,惟热入血室、
妊娠伤寒为不同也。小
柴胡在经
主气,在脏主血,故
更能入血室。经曰∶伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。又曰∶伤寒五六日,
发热而呕,医以他药下之,柴胡证仍在者,复与
柴胡汤,必蒸蒸而振,发热汗出而愈。或湿
热在半表半里而
发黄者,仍与
小柴胡汤和其表里,虽杂证不能外也;亦治伤寒五六日,
头汗
出,微
恶寒,手足冷,
心下满,不欲食,
大便硬,细者,为
阳微结仲景曰∶汗出为阳微,假
令
纯阴结,不得复有
外证,脉虽沉紧,不得为
少阴病,所以然者,阴不得
有汗,今头有汗,
故知非
少阴也。按∶
三阴脉皆至颈、
胸中而还,不上循头。程郊倩曰∶热虽结而不甚也,以
有微恶寒之半表在,至于脉沉,虽似里阴,则又有头汗出之证以别之,凡脉细、脉沉、脉紧
,皆阳
热郁结之证,无关少阴也,可见
阳气一结,不但
阳证似阴,
阳脉亦似阴矣)。
柴胡(八两)
半夏(半升)
人参甘草黄芩
生姜(三两)
大枣(十二枚)。
呕逆加生姜、
陈皮(
生姜散逆,陈皮顺气);烦而不呕去半夏、人参,加栝蒌(以荡郁热);
渴者去半夏,加
花粉(
生津);若不渴,外有
微热,去人参,加
桂枝覆取微汗(
解肌);
咳嗽
去参、枣、生姜,加
五味子、
干姜(咳为
气逆肺寒,
五味敛肺,
干姜散寒。戴元礼曰∶少阳
有嗽无喘,有喘,非少阳也;阳明有喘无嗽,有嗽,非正阳明也);
虚烦加
竹叶、
粳米(竹
叶凉心,粳米
和胃);齿燥无津加
石膏(齿燥属阳明火,石膏清胃止渴);痰多加栝蒌、
贝母
(能去
热痰);
腹痛去
黄芩,加
芍药(黄芩
寒中,芍药合
甘草和里);
胁下痞硬去大枣,加牡
蛎(大枣甘令人满,
牡蛎咸能软坚);
胁下痛加
青皮、芍药(胁为肝胆之部,痛属
肝火,二
药平肝);
心下悸、小便不利,去黄芩、加
茯苓(经曰∶太阳证饮水多,
心下必悸,水停心
下故悸,水蓄不行,故小便不利,黄芩苦,反坚肾,茯苓淡,能利水);
本经头痛加
川芎(入
肝活血,散郁除风);发黄加
茵陈(
利湿)。
此足少阳药也。胆为
清净之府,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜
和解(仲
景曰∶
少阳中风,耳聋
目赤、
胸满而烦、不可吐下,吐下则悸而惊。又曰∶伤寒脉弦细,头
痛发
语)。邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,
迎而夺之,勿令传
太阴。柴胡味苦微寒,
少阳
主药,以升阳达表,为君;黄芩苦寒,以
养阴退热,为臣(阳不足则阴凑之,故发寒,
用黄芩降
阴气,使不陷入阳中,则不寒;阴不足则阳凑之,故发热,用柴胡升阳气,使不陷
入
阴中,则不热。又曰∶柴胡、黄芩之苦寒以退热,半夏、生姜之辛温以退寒,人参、大枣、
甘草之甘温以助
正气);半夏辛温,能
健脾和胃,以散
逆气而
止呕;人参、甘草,以补正气
而和中,使邪不得复传入里,为佐(二药固太阴,使木邪不致克土,然必虚人方可用参);
邪在半表半里,则营卫争(表属卫,里属营),故用姜枣之辛甘以和营卫,为使也(
李时珍
曰∶少阳证虽在半表半里,而胸膈痞满,实兼心肺
上焦之邪,心烦喜呕,默默不欲食,又兼
脾胃
中焦之证,故用黄芩以治手足少阳
相火,黄芩亦少阳药也。昂按∶半夏止呕和胃健脾,
亦通治烦呕不欲食,寒热间作,脾亦有之,不独少阳也,小柴胡之用半夏,以邪在半表半里,
则
阴阳争,用半夏和胃而通阴阳也,《
灵枢经》用治不眠,亦同此意。而仲景治
喉痹咽痛及
大小便秘,皆用半夏,取其辛能
润燥,又能散也。丹溪谓半夏能使大便润而
小便长,今又专
以半夏为除痰之药,稍涉
燥证,辄不敢用。而半夏之功用不复见知于世矣。徐忠可曰∶小柴
胡能引
清气而行阳道,能引
胃气上行而行春令,能散诸
经血凝气聚,故凡邪在表里混杂者,
俱藉之以提出少阳,俾循经而散,以柴甘生姜为定药,余则加减随证耳。陶节庵曰∶本经证
心下饱闷,未经下者,非
结胸也,乃表邪传至胸中,未入于腑,尚为在表,只须小柴胡加枳
桔,不效,就以本方兑小陷胸加枳桔,一服豁然,其效如神。喻嘉言曰∶伤寒分表里中三治,
表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡之
和法,用人参、甘草、半夏、生姜、大枣助脾
和中,但带柴胡一味
透表,黄芩一味透里。饮入胃中,听胃气之升者,带柴胡出表;胃气之
降者,带黄芩入里;一和而表里之邪尽服,未尽者加工治之,不相捍格矣。又曰∶
虚劳发寒
热者,乃卫虚则恶寒,营虚则发热耳,缓调营卫,俾不亢战,寒热自止;若误用小柴胡,俾
汗多而卫伤于外,
便溏而营伤于内,
虚热转加,病益甚矣。吴绶曰∶小柴胡为半表半里之剂,
太阳经之
表热,阳明经之标热,皆不能解也。若夫阳气
虚寒,
面赤发热,脉沉足冷者,服之
立见危殆;及内有虚寒,大便不实,妇人
新产发热,皆不可用也。
李士材曰∶今人治伤寒,
不
分阴阳表里,概用此方去参投之,以为平稳,杀人多矣,不独峻剂也。
李东垣曰∶若血受
病,亦先
调气,谓气不调则血不行,气夫血妇也,如妇
人经病,先柴胡以
行经之表,次四物
以行经之里,亦先气而
后血也)。
本方以
前胡代柴胡,名
小前胡汤(崔氏)∶治同(
胡洽云∶亦仲景方)。本方加陈皮、芍
药,名柴胡
双解散(节庵)∶治同。本方加
芒硝,名柴胡加芒硝汤(仲景。见表里门),本方
加桂枝,名柴胡加
桂枝汤(仲景)∶治伤寒六七日,发热微恶寒,
支节烦痛,微呕,心下支
结,外证未去者(伤寒六七日,邪当传里;支结者,胸中支撑而结也。喻嘉言曰∶谓结于心
之边旁也。呕而支结,为将传里;
发热恶寒,骨节烦痛。为外证未除。昂按∶此兼太阳,故
加桂枝,
脉经曰,
发汗多
亡阳谵语,不可下,宜此汤和其营卫以通
津液,
自愈)。本方除黄
芩、甘草,加桂枝、茯苓、
龙骨、牡蛎、
铅丹、
大黄,名
柴胡加龙骨牡蛎汤(仲景)∶治伤
寒八九日,下之
腹满烦惊。小便不利,谵语,
身重不可转侧(伤寒八九日,
过经然后下之,
可谓慎矣。孰知
外邪未尽,乘虚入里,烦满者,阳热入胸也;惊者,
心恶热而神不守也;烦
惊虽系乎心,亦因
胆虚,为
将军之官
失荣而多畏也;小便不利,里虚而津液不行也;谵语,
胃热也;身重不可转侧,阳气不营于表也;与柴胡汤以除烦满;加茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹,
收敛神气而镇惊,而茯苓、牡蛎又能行津液、利小便;加大黄以逐胃热,止谵语;加桂枝以
行阳气;合柴胡以散表邪而解身重;因满故去甘草。按∶伤寒传足
不传手,其实原无界限,
此证
邪热干心,
神明内乱,故致烦惊谵语,仲景加入心药数种,不专以足经之治治之也)。
本方去半夏、人参、姜、枣,加桂枝、干姜、花粉、牡蛎,名
柴胡桂枝干姜汤(仲景)∶治
伤寒汗下后,
胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者(头汗寒
热而兼满渴,表里皆有邪,故除人参、半夏,而加桂枝以解太阳。干姜以散满,花粉以生津,
牡蛎以软坚,以此和解,复津液而助阳;亦治疟发寒多热少,或
但寒不热喻嘉言曰∶小柴胡
本阴阳两停之方,可从寒热以为进退,此方加姜桂则进而从阳,其加芩连以退而从阴,可以
类推。李曰∶伤寒余热未尽,重感
六淫之气,变而为疟,
治法与
杂病不同,寒多热少,或
单寒者,太阳邪变也,
柴胡桂枝汤;热多寒少,或单热,骨节烦痛者,阳明邪变也,
白虎汤
加桂;寒热相等,或先热者,少阳邪变也,小柴胡汤,渴者去半夏,加花粉、
知母;寒热大
作,
战栗汗出不散者,
太阳阳明合病也,
桂枝石膏汤。服止后疟愈甚者,
三阳合病也,恐传
入
阴经,从卯至午,发而
呕吐,大便闭者,
大柴胡汤下之;从午至酉,发而腹满便闭者,大
承气汤下之;从酉至寅,发而欲狂
善忘便黑者,
桃仁承气汤微利之;不敢下者,
栀子升麻汤;
若挟痰食
瘴气,治法与杂病略同。附
桂枝石膏汤∶桂枝一钱,黄芩二钱,石膏、知母各三钱。
桂枝黄芩汤∶即小柴胡加石膏二钱、知母二钱、桂枝五分。李曰∶二方以桂枝治太阳,白
虎治阳明,柴胡治少阳,意甚明显,挟痰合二陈,
食积合平胃,溺涩合五苓,便
闭合大柴胡,
无汗加
葛根、
苍术,有汗加黄、
白术,夜发加
白芍、
桃仁,日久加
常山、
槟榔吐之;治疟
之法尽矣。本方去半夏,加花粉,名柴胡去半夏加栝蒌根汤金匮∶治往来寒热而渴,及
劳疟
花粉润燥生津。太阳小便不利而渴,宜五苓;阳明大便不利而渴,宜调胃承气、大柴胡;已
利而渴,宜白虎;少阳
寒热往来而渴,宜此汤。遇劳即发,名劳疟)。本方去柴胡、黄芩,
加浓朴,名浓朴生姜半夏甘草
人参汤(仲景)∶治发汗后
腹胀满者(凡吐下后胀满者,乃当
汗不汗,误与吐下,表邪乘虚入里,
邪气盛则实之证也;汗后表已解而胀满者,知非
里实,
缘脾
胃气虚、阴气内壅而为胀也,法当
补虚散滞)。本方除半夏,加
当归、白芍、大黄,名
柴胡饮子子和∶治
肌热、蒸热、
积热,汗后余热,脉洪实弦数(表为肌热,里为蒸热,壅为
积热);亦治
疟疾(喻嘉言曰∶子和法中略施攻补,深中肯綮)。本方加
羌活、
防风,名柴胡
羌活汤,治
温疫少阳证。本方加
桔梗,名
柴胡桔梗汤∶治春嗽。本方合
平胃散,名
柴平汤∶
治
湿疟身痛身重。本方加
青黛,
姜汁糊丸,名
清镇丸(洁古)∶治呕吐脉弦头痛及
热嗽。本
方一分,加四物二分,名
柴胡四物汤∶治妇人日久虚劳,微有寒热。本方与四物各半,名调
经汤。