[外集·卷三 (病机)外感] 伤寒
表可汗而里可下,
表证属
太阳。凡见
头疼、
发热、
恶寒、
清便自调、腰
项脊强、脉浮紧者,即是表证,不拘日数多少,便宜解
表,不宜下渗。
有汗为
表虚,宜
解肌;
无汗为
表实,宜
发汗。但发汗亦有
轻重不同,古谓春夏宜汗者,借天时
而喻
阳邪在外也。其实春月
阳气尚微,秋月阳气欲敛,俱不可
大汗。夏月
天气热,
玄府开,不必大汗。冬月阳
气伏藏,
感冒轻者,尤不宜汗。惟
伤寒重者,
时令严栗,
皮毛坚致,非大汗无由得散,不得已而从权也。至于阴
证,但厥无汗者,妄汗动经则死,或有
表邪,辛热微汗以散之可也。
里证始焉脉浮而大,今则沉而数;始焉惺
而静,今则躁而动;始焉头疼
发热恶寒,今则不恶寒反
恶热,
烦躁倍加,胸连
脐腹满痛,
腋下掌心
自汗,
以致胃干粪燥,
大便不通,
小便赤涩,
口渴,发狂,
谵语,掀衣揭被,扬手掷足,
六脉有力,即是
传经热证。
又谓
阳盛误汗即死。或有初病即见此证者,不拘日数多少,便宜通利,失下则血气不通而发厥矣。抑又有说焉,
纯乎表而里无一毫病者,当
解表时勿
攻里;纯乎里而表无一毫病者,当攻里时勿解表;如
表里俱见,或表多里
少,表急里缓,则先治其表而后攻其里;或里多表少,
里急表缓,则先攻其里而后救其表也。又表虚
里实,则
药宜辛凉;
里虚表实,则药宜辛热,皆以里为主,内气正而后可以治表。虽莫急于内,表亦不可缓也,表里虚
实,而医之
大分明矣。
表里半者,宣吐与和;
凡病,或渴或不渴,或
胸中烦不烦,或呕不呕,或腹
胁痛不痛,或咳,或
心下悸,或
小便不利,或有为
之证,
少阳所主也。邪在表则多寒;邪在里则多热;邪在半表里,则
寒热往来。邪在表,则心腹不满;邪在里,
则心
腹胀满;邪在半表里,则
胸胁满。邪在表,则呻吟不安;邪在里,则
狂言乱语;邪在半表里,则欲言不言。
邪在表,则
小便清而易;邪在里,则小便浊而难;邪在半表里,或利或不利。邪在表,则不烦不渴不呕;邪在里,
则
烦满而渴。故或烦或呕者,邪在表方传里也。若见
耳聋、胁痛、
寒热、呕而
口苦、
胸胁紧满,脉见弦数者,即
是
半表半里。脉大,
胸满多痰者,或挟
宿食,可吐。《百问》云∶气浮上部,填塞心胸,
头痛多涎,此吐证也。
《
内经》云∶其高者,因而越之。脉虽大无
顽痰者,不可吐,只当
和解。古谓春宜吐者,顺阳气
发生于上也;
秋冬宜下者,顺阳气收敛于内也。此亦道其常耳,有病皆当从权。
阳可寒而阴可热,
概言之,
三阳经病即
阳证,手之三阳从头走足,故头疼
身热云云;
三阴经病即
阴证,足之三阴从足走腹,
故
腹痛自利云云。然
阴阳俱
有表里二证,阳证表里同归于热而已,阴证表郁似阳,入里则有传经、
直中之殊。大抵阳证之表,发热恶寒,
清便自调,面光声亮,
鼻息往来如常,手足温。阳证之里,
唇焦舌燥,
爪甲红活,身轻易于转侧,烦渴,掀衣,
扬手掷足,
大便或闭或硬,小便或赤或涩,脉浮洪数,宜汗、吐、下、和四法以治之。阴证之表,无热恶寒,
面惨声短,鼻息往
来气冷,
手足厥逆。阴证之里,唇
紫舌卷,爪甲青黑,
身重难于转侧,不渴,引衣,卧多蜷
足,大便
泄利,小便清白,脉细沉微,每与阳证
相反。盖阳证自下而上,故初起有头疼,阴证则无头疼也。
阳证自外传入,故郁而为热,阴证则无身热而反厥冷也。阳证摇手掷足,阴证则卧多蜷足。阳证
内热而渴,阴
证则不渴。阳证二便闭,阴证二便清且利也。惟有腹痛与呕,阴阳二证俱有,然
阴脉沉微。凡言阳证,多得之
风寒暑湿,邪生于太阳也;凡言阴证,多得之饮食
起居喜怒,邪生于
少阴也。故云伤寒挟
内伤者,十居八九,
此阴阳正病也。
阴阳极者,
从治非讹。
阳邪不深,不能至于厥逆;
阴邪不甚,不能至于烦躁。此水极似火,
火极似水,谓之反化,亢极则害之义
也。阳证潮汗秘赤,满渴狂谵,甚则斑血喘急,然热极忽然伏于内,故身寒
四肢厥逆,状若阴证。但身虽冷
而不欲近衣,神虽昏而
气色光润,脉必沉滑而有力,此
阳极似阴也,宜
大柴胡汤下之,或
白虎汤、
竹叶石膏汤。
阴证厥冷
吐利,不渴静蜷,甚则
咽痛郑声,然寒极忽然火浮于外,发躁扰乱,状若阳证。然身虽烦躁而引衣目
盖,口虽燥渴而饮水不下,脉必沉细无力,此
阴极似阳也,宜
通脉四逆汤。从治者,反攻也,热药冷冻
饮料,冷药
热饮,或热药为君而佐以凉药,或冷药为君而佐以
热剂,亦非判然如庸医之差讹也。借有
热病服热药而愈者,
必先服寒药过多;寒病服寒药而愈者,必先服热药过多故耳。若夫以寒治热,以热治寒,此为
逆治。逆治者,
正治也。正治之法,人孰不知之乎!
表里俱无,不可犯上犯下;
伤寒,头痛寒热,表也。口失滋味,腹中不和,或闭或泄,里也。若四五日后,以至
过经十三日,既无表
证,又无里证,身
微热者,
虚热耳,
小柴胡汤和之。不可汗、吐以犯
上焦清气,不可大下以犯
下焦胃气。身热,
目中不了了,睛不和,大便硬者,乃可大
柴胡,小承
气下之。设或已下而脉数,
消谷善饥,六七日不大便者,
瘀血症也。
表里俱有,察其孰少孰多。
表里俱见,必分多少治之。脉浮而大为表,烦渴尿赤为里,
五苓散主之。头疼身热便闭为里,小便清利
为表,
桂枝汤主之。心满
不食便闭为里,恶寒
头汗为表,小柴胡汤主之。
太阳病因下早而
协热下利,心痞硬者,
谓之表里不解,
桂枝人参汤。太阳病因下早而腹痛有积者,谓之太阳
太阴,又谓之里传表,挂枝加
芍药汤,甚者
加
大黄。太阳病下早利不止,脉促,喘而汗出,表未解也,
葛根芩连汤。脉弦胸满者,栀
豉汤吐之。通治表多
里少者,白虎汤或合小柴胡汤。里多表少者,五苓散或合小柴胡汤。表里俱急者,
防风通圣散、大柴胡汤。
当汗而下,则为瘀血懊
痞气结胸之患;
太阳证,脉浮紧者,宜汗。而汗之不解者,再与汗之。若失其汗,则
寒邪传经,当看传过何经,变出何
病。若应汗而反下渗,表邪乘虚
内陷,则热蓄于里,变为瘀血、懊、痞气,结胸等证。
当下而汗,则为悸惕
亡阳谵语厥竭之。
里证具而脉沉实者,宜下。若下后热不退,脉未和者,犹当量
虚实再下。若失下则邪无从出,又或应下
而反汗之,则
津液内竭,变为动悸等证。
不可汗,诸虚
咽疮淋血坏证,
动气与
风温风湿脉迟;
可汗者,脉证全在表也,然太早太过,则津液竭而变生焉。有不可汗者,诸
虚损咽干口燥,咽痛
疮疡,
淋沥,
经水适至,诸
失血,吐沫
咳嗽坏证,
脐中上下左右动气,风温、风湿、
湿温、脉迟微涩者,或厥而脉紧
者,俱宜和解,不宜汗。若强发之,病微者难瘥,剧者言乱
目眩而死。
不可下,诸虚
咽肿呕厥结胸,动气与脉
浮脉虚带表。
可下者,脉证全在里也,然太早太过,则水谷脱而变生焉。有不可下者,诸虚,咽肿,
呕吐厥逆,结胸
不
转矢气,脐中左右上下动气,脉浮细虚微涩,带表恶寒等证。下之则危,随宜以
温热药救之。
阴虚挟火而脉数,(不可)灸之者消;
阴阳二毒,及少阴证吐利,及口和
背恶寒脉微涩,属
阳虚者,宜灸。阴虚挟火脉微数者,不宜灸。盖外
火能助内火,火炎则下体必重痹,骨焦肉消,或因此
遗精潮咳
见红,皆
火气之所使也。《活人》云∶凡灸后,
烧针后,证与
火邪发狂者同,小柴胡加
龙骨牡蛎治之。
膈寒肢冷而脉微,(不可)吐之者夭。
膈上
寒饮干呕,
少阴病也;四肢冷,胃亏也;脉微,下虚也。误吐
内烦,
损伤元气,遂致不救者有之。若
应吐而反温之,则毒瓦斯郁结于胃,而为发狂等证。
急下以救水,存液之机甚微;
伤寒,
热气入脏,流于少阴之经,
咽路焦,口燥渴,
肾水干也;热病,热不已,
目睛不和,亦肾水干也,
皆急下以救肾水。
阳明发热汗多,或已汗不解,
腹满痛,及狂谵不大便者,皆急下以存
胃液。伤寒脉弦而迟,
弦为寒,迟为脏;脉大而紧,大为阳,紧为寒,俱谓之
阳中伏阴,急下以
分阴阳。又
下利三部脉平,
心下硬者,
内实也;下利脉迟而滑,或浮大按之反涩,
恶食者,皆胃有宿食也。但宿食忌巴霜,只宜大黄荡涤。
急温以和阳,
止呕之功非小。
脉
沉厥冷,膈上寒饮干呕,或时头痛,皆
寒气上攻也,急温之,三味参萸汤。
内寒已极,厥逆吐利,不
渴静蜷,阳和之气欲绝,六脉若有若无,急温之,
四逆汤。凡言急者,
病势已笃,将有变革,非若他病可以缓也。
他如太阳汗出不止,汗后
恶风,汗后烦躁,
心悸身痛,皆宜急用
附子加于
桂枝,
芍药之类三阳脉迟腹痛,建中
汤当先施也。但一服,中病即止,伤寒之药皆然。
过经(不解)汗下从轻,
伤寒六日,传经一遍,七日当解,
再传至于十三日以上不愈,谓之过经。汗下失宜,以
致邪气留连不已,
神昏谵语,胸满潮渴,随其表里证见而调之,或从轻再汗再下。如脉乱发躁,
尺寸陷者危。如脉缓安睡,邪未
净者,正未复耳,
参胡芍药汤调之。有大便下利而脉和者,知医以丸药下与,停留余热。凡过经
气虚,或加异
气,宜与坏证参看。
尺迟暂补何忌。
凡尺寸迟弱,血少也。不问风寒初证杂证,俱忌汗吐下,宜先以
小建中汤,或黄
建中汤救脉。如素实
者,小柴胡汤亦好,俟脉不迟,方可施治。
发表攻里温里之方,扶阳助阴抑阴之义。
此阴阳,指表里言。病者为虚,不病者为实。表病里和,则邪出于外而为
阳虚阴盛,故
发表不远热,而用
辛甘之剂,所以扶阳也。里病表和,则邪入于内而为阴虚阳盛,故
攻里不远寒,而用酸苦之药,所以扶阴也。
若
阴经自受寒邪,则为脏病投阴,阳气将脱,急宜辛热
回阳抑阴。故曰∶桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,
阴盛
乃亡。实实
虚虚,损不足而益有余,医杀之耳。此汗、下之杼机。
法以得中为贵,不及愈于太过;
法,谓汗、吐、下、温、解五法,各有不同。汗有大汗发表,微汗解肌,以别轻重。下有急下、少与、微
和、渗利,以厘
清浊。温有兼补者。
吐有宣涌、探引,或只宽利而不敢吐者。和解则一而已。或曰伤寒无
补法,热气得补复盛,更复下之,是重困
也,惟
虚烦里寒阴证,不在此例。得中者,五法洞中恳剧;太过者,
粗工猛进;不及者,
中工从缓从轻。凡伤
寒汗下药,一服中病即止,不必
尽剂,与
杂病不同。伤寒不过汗吐下三证,若用之得当,有何
传变,全在医者
精明审处之耳。
证有似是而非,不识宁可不治。
伤寒题目未定之时,不知有无风湿、劳役、痰食等项相兼,似是而非,最宜详辨,故不知者,宁可不治。
班固有言曰∶有病不治得
中医。倘一药之误,悔将噬脐。噫!古以医药救夭札,今以医药治其生,治生可也,
而误人于死,岂不与谋劫者同哉!慎之!慎之!
上一段论表里阴阳汗吐下温解法。