[卷四 病能集二（杂证十一门）] 关格证

    喻嘉言曰∶关格之症，自《灵》、《素》以及《难经》、仲景脉法，皆深言之，然无其方也。《素问》 谓人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳；寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴， 三盛病在太阴，四盛以上为 关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。关格之脉羸，不能极于大地之精气，则死矣。 《灵枢》复言邪在腑则阳脉不和，阳脉不和则气留之，气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴脉不 和，阴脉不和则血留之，血留之则阴气盛矣。阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛， 则阴气不能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不能相荣，故曰关格。关格者，不能尽期而死也。 越人宗之，发为阴乘、阳乘之脉，因推其阴乘之极，上为鱼溢，入尺为覆，形容阴阳偏而不返之象， 精矣。 至仲景，复开三大法门，谓寸口脉浮而大，浮为虚，大为实、在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格 则吐逆，从两手关阴格阳过盛中，察其或浮或大，定其阴虚阴实。阳虚阳实，以施治疗。盖于《灵枢》阴阳 太盛不能相荣，以及越人阳乘阴乘之法，加以浮大之辨，而虚实始得燎然。不尔，关则定为阴实，格则定 为阳实矣。此一法也。 谓心脉太盛而长，是其本脉。上微头小者，则汗出；下微本大者，则关格不通，不得尿。头无汗者可治 ，有汗者死。 此则深明关格之源，由于五志厥阳之火，遏郁于心胞之内。其心脉上微见头小，亦阳虚之验；下微见本 大亦阳实之验。头无汗者可治，有汗则心之液外亡，自焚而死矣，此一法也。在二阳之病发心脾，且不得隐 曲，男子少精，女子不月，传为风消索泽，况关格之病，精气竭绝，五脏空虚，厥阳之火独行，上合心神， 存亡之机，间不容发。此一法也。 谓趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。诊趺阳足脉，或伏或涩，胃 气之所存可知矣。荣卫之行迟，水谷之入少，中枢不运，下关上格，讵待言哉？此一法也。仲景以此三法言 关格，大概在顾虑其虚矣。 后世云岐子述其阴阳反背之状，传其所试九方，其谓阴阳易位，病名关格，膈以上阳气常在，则热 为主病；身半以下阴气常在，则寒为主病。胸中有寒，以热药治之；丹田有热，以寒药治之；若胸中寒热 兼有，以主客之法治之。治主当缓，治客当急。此从《伤寒论》胸中有寒，丹田有热立说，实非关格本症。 所引运气治主客之法，亦属无据。于《素》、《难》、《金匮》之文，绝不体会，所定诸方，又入后人恶劣 窠臼，殊不慊人。夫阴阳不交，各造其偏，而谓阴反在上，阳反在下，可乎？九死一生之症，而以霸术劫夺 其阴阳，可乎？ 仲景之以趺阳为诊者，正欲人调其荣卫，不偏阴偏阳，听胃气之自为敷布，乃始得协于平也。故不 问其关于何开，格于何通，一惟求之于中，握枢而运，以渐透于上下。俟其趺阳脉不伏不涩，乃因其势而 利导之，庶不与药扦格耳。惟治吐逆之格，由中而渐透于上；治不溲之关，由中而渐透于下；治格而且关， 由中而渐透于上下可耳。
    进退黄连汤肾气丸治法论
     黄连汤，仲景治伤寒之方也。伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。以 其胃中有邪气，阻遏阴阳升降之机，而不交于中土，于是阴不得升，而独滞于下为下寒，阳不得降，而独治于 上为胸中热，欲呕吐。与此汤以升降阴阳，固然矣。 而湿家下之，舌上如胎者，丹田有热，胸中有寒，亦用此方，何耶？盖伤寒分表、里、中三法，表里 之邪俱盛，则从中而和之。故有小柴胡汤之和法，以人参、甘草、半夏、生姜，大枣助胃之中，但加柴胡一 味透表，黄芩一味透里，听胃气之升者，带柴胡出表，胃气之降，带黄芩入里，一和而表里之邪尽服。 其有未尽者，加工治之，不相扦格矣。至于 丹田胸中之邪，则在于上下，而不为表里，即变柴胡为黄连汤，和其上下，以桂枝易柴胡，以黄连易黄 芩，以干姜易生姜，亦听胃气之上下敷布，故不问上热下寒，上寒下热，皆可治之也。 夫表里之邪，则用柴胡、黄芩；上下之邪，则用桂枝、黄连。表里之邪，则用生姜之辛以散之；上 下之邪，则用干姜之辣以开之。仲景圣法灼然矣。前论所谓求之于中，握枢而运，以渐透于上下，俟其 荣气前通，卫气后通，而为进退也。 夫格则吐逆，进而用此方为宜。盖太阳主开，太阳不开，则胸中窒塞，食不得入，入亦复出，以桂枝为太 阳经药，和调荣卫而行阳道，故能开之也。至于五志厥阳之火上入，桂枝又不可用矣。用之以火济火， 头有汗而阳脱矣。 其关不得小便，退之之法，从胃气以透入阴分，桂枝亦在所不取。但胃之关门已闭，少阴主阖，少阴之 气不上，胃之关必不开矣。《内经》常两言之，曰肾气独沉，曰肾气不衡。夫真气之在肾中，犹权衡也。 有权有衡，则关门时开时阖；有权无衡，则关门有阖无开矣，小溲亦从何而出耶？是以肾气丸，要亦退之之 中所有事矣。肾气交于胃则关门开，交于心则厥阳之火下伏，有不得不用之时矣。 张景岳曰∶关格一症，在《内经》本言脉体，以明阴阳离绝之危症也。自越人以上鱼为溢，入尺为覆， 以尺寸言关格，已失本经之意。仲景亦云在尺为关，在寸为格。夫《内经》云人迎四倍寸口，四倍既非尺 寸之谓。再至丹溪，则曰此症寒在上热在下，脉两寸俱盛四倍以上，法当吐，以提其气之横格。夫两寸俱盛 四倍，又安得谓寒在上耶？且脉大如此，则浮豁无根，其虚可知，又堪吐乎？谬而又谬，莫此甚矣。 夫关格症者，在《内经》本以人迎察六腑之阳，寸口察五脏之阴。人迎盛至四倍以上者，此阳明经 孤阳独见，水不济火也，故曰格阳。格阳者，阴格于阳也，气口盛至四倍以上，此太阴经元阴无主，气不归 精也，故曰关阴。关阴者，阳关于阴也。若人迎、寸口俱盛至四倍以上，且大且数，此其阳气不藏，故阴中 无阳；阴气不升，故阳中无阴。阴阳相离，故名关格也。 《脉度篇》曰∶阴气太盛，则阳气不能荣，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣，故曰格。阴阳俱盛， 不能相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。是可见阳病极于阳分，阴病极于阴分也。凡阳盛于阳， 似乎当泻，而阴分见阴，又不可泻∶阴极于阴者，似乎当补，而阳分见阳，又不可补。病至此，阳自阳， 阴自阴，上下痞膈，两顾不能，补泻不可，有死而已。 此与真寒假热、假热真寒之症大有不同。凡见此症，总由酒色伤肾，情欲伤精以致阳不守舍，故脉沉气 露，亢极如此。真阴败竭，元海无根，诚亢悔之象，最危之危也。 然关格诊法，后人不察人迎，但寸口为脉之大会，脉见于彼，未有不见于此者。若其弦大至极，四倍以 上，且大且数者，便是关格之脉，不得误认为火症。 盖其症无实邪发热，又无咳嗽失血，所以为异也，然富贵之人及形体丰肥者多有此症，求其所因， 无非耽嗜少艾，中年酒色所致。虽与劳损症若有不同，实则劳损之别名也。 故关格之脉，必弦大至极，夫弦者为中虚，浮大者为阴虚，此肾水大亏，有阳无阴之脉也。治此宜峻 补真阴为主，然又当察虚中之寒热，阴中之阴阳，分别处治。