[卷五 病能集三(杂证十三门)] 黄瘅证
喻嘉言曰∶《金匮》云∶
趺阳脉紧而数,数则为热,热即
消谷;紧则为寒,食即为满。
尺脉浮为伤肾,
趺阳脉紧为伤脾。
风寒相搏,食谷则眩,
谷气不消,胃中苦浊,
浊气下流,
小便不通,阴被其寒,
热结膀胱,
身体尽黄,名曰谷瘅。此论
内伤发黄,直是开辟。
盖人身脾胃,居于中土。脾之土,体阴而用阳;胃之土,体阳而用阴。两者和同,则不刚不柔,胃纳
谷食,脾行谷气,
通调水道,
灌注百脉。惟
七情、饥饱、
房劳,过于内伤,致令脾胃之
阴阳不相协和。胃
偏于阳,无
脾阴以和之,如造化之有夏无冬,独聚其热而消谷;脾偏于阴,无
胃阳以和之,如造化之有冬
无夏,独聚其寒而
腹满。其人
趺阳之脉紧寒数热,必有明征。诊其或紧或数,而知脾胃分主其病;诊其紧
而且
数,而知脾胃合受其病。法云精矣。
更有精焉,诊其两尺脉浮,又知兼伤其肾。夫
肾脉本沉也,何以反浮?盖
肾藏精者也,而精生于谷,
脾不运胃之谷气入肾,则精无俾而
肾伤,故沉浮反浮也。知尺脉浮为伤肾,即知趺阳脉紧为伤脾。然紧乃肝
脉,正仲景谓紧乃弦,状若弓弦之义。脾脉舒缓,受肝克贼则变紧。肝之
风气,乘脾聚之
寒气,两相搏激,
食谷即眩。是谷入不能
长气于胃阳,而反动风于脾阴,即胃之聚其热而消谷者,亦特蒸为腐败之气,而非
精华
之
清气矣。浊气由
胃热而下流入
膀胱,则膀胱受其热,
气化不行,小便不通,一身尽黄。浊气由
脾寒而下流入
肾,则肾被其寒,而克贼之余,其腹必满矣。
究竟谷瘅由胃热伤膀胱者多,由脾寒而伤肾者,十中二三耳。若饮食伤脾,加以房劳伤肾,其症必腹
满而难治矣。
黄瘅由于火土之
湿热,若合于
手阳明之燥金,则湿、热、燥
三气,相搏成黄,其人必渴而饮水。有此
则去湿热药中,必加润药,乃得
三焦气化行、
津液通,渴解而黄退。渴不解者,燥未除耳。然非死候。又云
瘅而渴者难治,则更虑其
下泉之竭,不独云在中之津液矣。
仲景云诸病
黄家,但利
小便。
假令脉浮,当以汗解之,宜
桂枝加
黄汤。可见大法当利小便,必脉浮
始可言表。然瘅症之脉,多有荣
卫气虚,湿热乘之而浮,故用桂枝黄汤和其荣卫,用
小柴胡汤和其
表里,但
取
和法为表法,乃仲景之微旨也。
湿热郁蒸而黄发,其当从下夺,亦须仿治
伤寒之法,
里热者始可用之。重则
大黄硝石汤,荡涤其湿热,
如大承气之例;稍轻则用
栀子大黄汤,
清解而兼下夺,如
三黄汤之例;更轻则用
茵陈蒿汤,清解为君,微加
大黄为使,如
栀子豉汤中
加大黄如博棋子大之例。是则
汗法固不可轻用,
下法亦在所慎施。以瘅症多夹内伤,不得不回护之耳。
然瘅症有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无者,不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤,故尔慎用
汗、吐、下之法。其用
小建中汤,则因男子发黄而小便自利,是其里无湿热,惟以入房数扰其阳,致虚阳
上泛为黄。故不治其黄,但和荣卫,以收拾其阳,听其黄之自去,即取伤寒邪少虚多,
心悸而烦,合用建中
之法以治之。
又有小便本黄赤,治之其色稍减,即当识其蕴
热原少;或
大便欲自利,腹满,
上气喘急,即当识其脾湿
原盛;或兼寒药过当,宜亟用
小半夏汤温胃
燥湿。倘更除其热,则无热可除,
胃寒起而
呃逆矣。此又一端也。
黄家
日晡所发热,而反
恶寒,此为女劳得之。膀胱急,
小腹满,身尽黄,
额上黑,足下热,因作黑瘅,
其
腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。夫男子血化为精,精动则一身之血俱动
,以女劳而倾其精,血必继之。故因女劳而
尿血者,其血尚行,犹易治也;因女劳而成瘅者,血淤不行
,为难治矣。甚者
血瘀之久,而成
血蛊,尤为极重。非亟去其膀胱
少腹之
淤血,万无生路。然女劳瘅蓄
积之血,必非朝夕,峻攻无益。《金匮》以
硝石矾石散方,取药石之悍,得以疾趋而下达病所。硝石寒咸走
血,可逐淤,为君;矾石,
本草谓能除锢
热在骨髓,用以清肾及膀胱
脏腑之热,并建消淤除浊之功,此方之
极妙也。
朱丹溪曰∶瘅病不必分五,同是湿热,热多加芩连,余但以利小便为先,小便利黄自退矣。
赵羽黄曰∶黄瘅之病,经云∶中央色黄,入通于脾。盖脾属土,色黄,外至
肌肉,上应
湿化。今
太阴邪
气炽盛,湿
滞热蒸,郁而不发,如曲
相似,遂成黄色,所谓病痛是也。
治法有汗、下之分,补、泻之异焉。今人治此,
但用平胃、五苓、
茵陈汤之类,清热渗利之外,并无他说,虽然,其湿热之甚于肠胃者,或可攻之,若郁
于肌肤之间而不得发越,
过用疏利,则湿热反
内陷而不出矣。
仲景治
身热发黄者,有
麻黄连翘赤小豆汤一法,无非急解其表,令
热邪自外而散耳。
方论止知可降,
而不知可升者,非理也。
至于素患
脾虚,寒凉过甚,或
小水清白,而大便微溏,力倦
神疲,而脉细少食,皆太阴
脾气虚极,而
真色外现之候也。惟用
补中益气汤,略加
车前、
茯苓一二味。热胜者,
连理汤尤宜。
今此每遇此症,不辨其孰实孰虚,在表在里,概用寒凉通利。讵知脾
胃虚者不宜寒,寒之则
中气愈败矣;
脾胃弱者不宜降,降之则下多
亡阴矣。或攻或补,或升或降,惟随时变通可耳。