[卷六 病能集四(杂证十门)] 心胸胃脘腹痛诸证
李土材曰,心腹诸痛,按《
内经》之论,
心痛未有不兼
五脏为病者,独详于心,而略于胸腹,举一以利其
余也。心为君主,义不受邪,受邪则
本经自病,名
真心痛,必死不治。然经有云∶邪在心则病心痛,
喜悲,时
眩仆。此言
胞络受邪,在腑不在脏也。又云∶
手少阴之脉,动则病
嗌干心痛,渴而欲饮,此言
别络受邪,
在络不在经也。其络与腑之受邪,皆因
怵惕思虑,伤神涸血。而
方论复分九种∶饮、食、热,冷、气、血、
悸、虫、疰。苟不能遍识病情,将何治耶?
胃属湿土,列处
中焦,为
水谷之海,五脏
六腑,
十二经脉,皆
受气于此。壮者邪不能干,弱者着而即病。
偏热偏寒,水停
食积,皆与
真气
相搏而痛。
肝木相乘为
贼邪,肾
寒厥逆为微邪。挟他藏而见症,当与心痛相同。但或满或胀,或呕
吐,或
不能食,或
吞酸,或
大便难,或泻利,
面浮而黄,本病与
客邪又参杂而见也。
胸痛即
膈痛。其与心痛别者,心痛在
歧骨陷处,胸痛横满胸膈间也。其与
胃脘痛别者,
胃脘在心之上
也。经曰∶南风生于夏,病在
心俞,在
胸胁。此以胸属心也。肝虚则
胸痛引背胁,肝实则胸痛不能转侧。
此又以胸属肝也。夫
胸中,肺家之分野,其言心者,以心之脉从
心系却上肺也。其言肝者,以肝之
脉贯膈上
注肺也。
胁痛旧从肝治,不知肝固内HT胁,何以异于
足少阳,
手心主所过而痛者哉?若谓
筋脉挟邪而痛,
何以异于
经筋所过而痛者哉?故非审色按脉,熟察各
经气变,卒不能万举万当也。且左右、肺肝、
气血、
阴阳,亦有不可尽拘,临症者可不详察耶?
腹痛分为
三部∶腹以上痛者,为
太阴脾;当脐而痛者,为
少阴肾;
少腹痛者,为
厥阴肝,及冲、任
、
大小肠。每部各有五脏之变,
七情之发,
六气之害,
五运之邪,至纷至博。苟
能辨气血、
虚实、
内伤、
外感,而
为之调剂,无不切中病情矣。
心痛有
停饮,则
恶心烦闷,时吐
黄水,甚则摇之作水声,
小胃丹或
胃苓汤。食积则饱闷,
噫气如败卵,
得食辄甚,
香砂枳术丸加
神曲、
莪术。火痛,忽减忽增,
口渴便闭,
清中汤。外受寒,内食冷,
草豆蔻丸。虚
寒者,
归脾汤加姜、桂、菖蒲。气壅,攻刺而痛,
沉香降气散。死血,脉必涩,饮下作呃,
手拈散,甚
者
桃仁承气汤。心痛而烦,
发热动悸,此为虚伤,
妙香散。
虫痛,面上
白斑,唇红能食,或食后即痛,或痛
后能食,或口中沫出,
剪红丸。
蛔虫,蛔动则恶心
呕吐,
乌梅丸、
芜荑散,
鬼疰,
昏愦妄言,
苏合香丸。
热厥
心痛,
金铃子散。
寒厥心痛,
术附汤。胃脘痛与心痛相仿,但有食积,按之满痛者,下之,
大柴胡汤;
虚寒
者,
理中汤。
胸痛肝虚者,痛引背胁,
补肝汤;肝实者,不得转侧,喜
太息,
柴胡疏肝散。有痰,
二陈汤加
姜汁。
腹痛,
芍药甘草汤主之。稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。
甲己化土,此仲景妙法也。脉
缓伤水,加
桂枝、
生姜;脉洪伤金,加
黄芩、
大枣;脉涩
伤血,加
当归;脉弦
伤气,加
芍药;脉迟伤火,
加
干姜。绵绵痛而无增减,欲得热手按及热饮食,其脉迟者,寒也,香砂,枳术、理中汤。
冷痛,用温药
不效,
大便秘者,当微利之,
藿香正气散加官桂、
木香、
大黄。时痛时止,热手按而不散,脉大而数者,
热也,
大金花丸,或
黄连解毒汤。暑痛,
十味香薷饮。
湿痛,
小便不利,大便溏,脉必细缓,胃苓汤。
痰痛,
或
眩晕,或吐
冷涎,或下白积、或小便不利,或得辛辣热汤则暂止,脉必滑,轻者二陈加
枳壳、姜汁,重者用
礞石滚痰
丸。食积,痛甚,大便后减,其脉弦,或沉滑,平胃加
枳实、
山楂、
麦芽、
砂仁、木香,甚者加大黄。
酒积
痛,
葛花解酲汤加
三棱、莪术、
茵陈。
气滞必
腹胀脉沉,木香
顺风散。死血作痛,痛有定在而不移,脉涩
或芤。虚者
四物汤料加大黄
蜜丸服;实者归尾、
桃仁,加童便、酒、韭汁、桃仁承气汤,或
丹皮、
香附,穿
山甲、
降香、
红花、
苏木、
元胡。虫痛,心腹懊,往来上下,痛有休止,或有块耕起,腹热善渴,
面色乍
青乍白乍赤,吐
青水者,虫也,
椒汤吞乌梅丸安之。
夫近世治痛,有以诸痛为实,痛无
补法者;有以痛则不通,通则不痛;有以痛随利减者,以为不可
易之法。不知形实病实,便闭不通乃为相宜;若形
虚脉弱,食少便泄者,岂容混治?须知胀闭而痛者为实,
不胀闭者多虚;
拒按者为实,可按者为虚;喜寒者多实,受热者多虚;饱则甚者多实,饥则甚者多虚;脉实
气粗者多实;脉虚
气少者多虚;新病
年壮者多实,久病年衰者多虚;补而不效者多实,攻而愈剧者多虚。痛
在经者,脉多弦大;痛在脏者,脉多沉微。必以望、闻、问、切四者详辨,则虚实灼然。故
表虚而痛者,阳
不足也,非
温经不可;
里虚而痛者,
阴不足也,非养营不可。上虚而痛者,以脾伤也,非补中不可;下虚而痛
者,脾肾败也,非
温补命门不可。若泥痛无补法,则杀人惨于刀剑矣。
胁痛∶左痛多
留血,
代抵当汤;右痛多痰气,痰二陈汤,气
推气散。左为
肝邪,
枳芎散;右为肝移邪
于肺,推气散。挟寒,理中汤加枳壳。死血,日轻夜重,或午后热,脉涩或芤,桃仁承气汤加枳壳、
鳖甲。
痰饮,
导痰汤加
白芥子。食积,有一条扛起者是也,
枳术丸加
吴茱萸、
黄连、神曲、山楂。肝
火盛,
龙荟丸。虚冷,理中汤送
黑锡丹。
肝脉软,补肝汤。
惊伤胁痛,
桂枝散。
胁痛
肝火盛,
左金丸。治肝火有
气郁者,看其脉沉涩,当作郁治。痛而不得伸舒,龙荟丸最快。
右胁痛
,严氏推气散。
左胁痛,
苍术、
川芎、
青皮、当归、
柴胡,痛甚
当归龙荟丸。姜汁下。
然胁痛固属肝,常见口吐苦水,胁痛
寒热,用
猪胆炒黄连,入小柴胡,是胆家有火也。若夫谋虑不决,不眠
辛苦,
胆气伤而作痛,用归、芍、
人参、
麦冬、
茯神、枣仁,有火加
元参,此
胆虚胁痛也。
方约之曰,胁痛之症,多是肝火上升,不得条达之故。予每度其左胁痛甚者,即是肝火盛,木气实也,
宜用龙荟丸、左金丸,辛凉之剂以治之;凡右胁痛微者,即是痰疰,宜用
盐煎散、
顺气丸,辛温之剂以治之
是也。
又尝论左胁痛,胃脘痛之症,妇人为多,以其忧思忿怒之气,素灌于中,发则上冲,被
湿痰死血阻滞其
气,而不得条达,故作痛也。故治妇人诸痛;必以
行气开郁为主,而
破血散火兼之,庶乎得法矣。谚云∶香
附、缩砂,女人之至宝。此之谓也。
张景岳曰∶胁痛者,左右气血之辨,若左无气,右无血,食积痰饮岂必无涉于左乎?此谬谈也。予以为
莫若察其有形无形。盖
血积有形而不移,或坚硬而拒按,
气痛流行而无迹,或倏聚而倏散。若食积痰饮,皆
属有形之症,详察所因,自可识别。凡属有形之症,亦无非由气之滞,但
得气行,则何聚而不散?无论是气
是血是痰,必皆兼气为主,而后随宜佐使以治之可也。
一内伤
虚损,
房劳肾虚之人,多有胸胁间隐隐作痛,此肝
肾精虚,不能
化气,
气虚不能生血而然。凡人
之气血,犹
源泉也,盛则流畅,少则壅滞。故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者。倘于此症不知培气血,而但知行滞
通经,则误矣。
王节斋曰∶凡治心腹
疼痛,但是新病,须问曾何饮食,因何伤感,有无
积滞,便与和
中消导之药。若
日数已多,曾多服过辛
温燥热之药,呕吐不纳,胸膈饱闷,口
舌干燥,大小便涩难,则内有郁热矣,或
原有旧病,因感而发,绵延日久,见症如前者,俱用开郁行气、降火
润燥之药,如川芎、香附、
山栀、黄连、
姜汁之类。甚者再加
芒硝。但治心腹久痛,须于温散药内,加苦寒、咸寒之药,温治其标,寒治其本也。
诸积诸痛,喜温而
恶寒,热药与病情相合,积久成郁,而
火邪深矣,郁热既深,则见寒愈逆,见热愈
喜,雨热相从,故不生他病,所谓火极而似水者也。然真气被食,
阴血干枯,病日深锢而不可为矣。世人不识
,但见投热不热,误认为沉寒锢冷,而益投之,至死不悟。然则如之何?曰
从治法,
热因寒用,寒因热用,
伏其所主,先其所因是也。
朱丹溪曰∶心膈之痛,须分新久。病久则成郁,久郁则蒸热,
古方多以山栀为热药之向导。用
栀子炒,
去皮,每服十五枚,浓煎汤一呷,入
生姜汁令辣,再煎小沸,又入川芎一钱,尤妙。大概胃中有热而作痛者
,用山栀不可,须佐以姜汁、台芎开之。痰发者,或用二陈汤加川芎、苍术,倍加
炒栀。痛甚者,加干姜从之,
反治之法也。若用山栀并劫药不止,用元明粉,一服立止。
腹痛有寒、有热、死血、食积、湿痰。脉弦为食,脉滑为痰。湿痰多作腹痛,台芎、苍术、香附、
白芷
为末,以生姜汁入汤服。大法∶主方,在气用气药,如木香、
槟榔、香附、
没药之类;血用血药,如当归、
川芎、桃仁、红花之类。
初
得时,
元气未虚,必推荡之,此
通因通用之法。壮实者同。
若人虚弱衰与久病者,宜升之消之。凡心腹痛,必用温散,此是郁结不行,阻气不运,故痛。在上者多
属食,用炒干姜、苍术、川芎、白芷、香附、姜汁之类,不可用峻药攻下之。更兼行气快气药助之,
无不可者。
寒痛者,绵绵痛,无增减者是也。时痛时止者,是热也。死血痛者,痛有处,不移者也。大便利后
减者,是湿痰。东垣云∶感寒而痛,宜姜、桂,呕者加
丁香。
伤暑而痛,宜
玉龙丸。
肥人腹痛,属气兼湿痰,
宜人参、苍术、
白术、
半夏。或曰∶痰岂能作痛,不知气郁则痰聚,痰聚则凝,
气道不得运,故痛也。如禀
受素弱,饮食过伤而腹痛者,以
养胃汤加桂、茱萸各半钱,木香三分。又或理中汤、
建中汤,皆可用,内加
茱萸良。
绞肠痧,以
樟木煎汤大吐,或
白矾调汤吐之,
盐汤亦可
探吐,亦宜刺
委中出血。
喻嘉言曰∶五脏失治,皆为心痛,理甚明晰。
肾心痛者,多由
阴邪上冲,故善,如从后触其心,
胃心痛者,多由停滞,故胸腹胀满。
脾心痛者,多由寒逆中焦,故其病甚,
肝心痛者,多由木火之郁,病在
血分,故色苍苍如死状。
肺心痛者,多由
上焦不清,病在
气分,故动作则病益甚。若知其在气则顺之,在血
则行之,郁则开之,滞则逐之。火多实,则或散或清。实多虚,则或温或补。必真心痛,乃不可治。否
则得其本,随手而应也。
张景岳曰∶诸症虚实,皆可以脉辨。惟心腹痛症,脉多难辨。虽滑实有力者,固多
实邪;虚弱无神者,
固多
虚邪,此其常也。然
暴病之极,每多沉伏细涩,最似极虚之候。不知
气为邪逆,
脉道不行,而沉伏异常,此
正邪实之脉。然于沉伏之中细察之,必有梗梗然弦紧之意,此必
寒邪
阻遏阳气者,多有是脉。若火邪作痛,则不然也。辨此之法,但当察其形
气,以见平素强弱;问其
病因,以知新久,及何所因而起。
大都暴病痛急,而脉忽细伏者,多实邪;久病
痛缓,而脉本微弱者,为虚邪。论其虚实,酌之以理,参而论之,则万无一失矣。
凡治心腹痛症,已经攻击荡涤,愈而复作,或再三用之,愈作愈甚,脉反浮弦虚大,为中虚之候。速当
酌其虚实,或专补
正气,或兼治
邪气。若用补无碍,不可妄乱杂投,使脾胃强,则痛
自愈矣。
一胸腹之痛,有无关于内,而在筋骨皮肉之间,此邪之在经,不可混作里症,必详问的当,而分其或火
或寒或气,或血滞或
血虚,或淫疮邪毒,留蓄在经,庶治之无误也。
附
医案∶余治一上舍,年近三旬,因食面角,午刻至初更,食及
小腹下至右角间,遂停积不行,坚突
如拳,痛剧之甚。余察其明系
面积已入
大肠,乃与
木香槟榔丸,连下二三次,其痛如故。疑药未及病,更投神
佑丸泻之,又不效。又疑药性皆寒,故滞不行,因再投
备急丸,连得
大泻,而坚痛毫不为减。因潜测其由不过
因面,岂无所制之?今既逐之不及,使非借气以行之不可也。计面毒非
大蒜不杀,气滞非木香不行,又其滞
深道远,非精锐之向导不能得达,乃用火酒磨木香,令其嚼生蒜一瓣,而以香酒进之。一服后觉痛稍减,
三四服后,痛渐止而食渐进,方得全愈。然小腹之块,仍在半年许始得尽消。由是知欲消食滞,即大黄、巴
豆犹有所不能及,而惟宜以行气为先也。且知饮食下行之道,必由小腹下右角间,而后出于
广肠。此自古无人
言及者,因笔之广闻见云。