[卷五·杂证汇参] 湿
经义
伤于湿者,下先受之。○地之
湿气感则害皮肉
筋脉。○故阳受
风气,阴受湿气。○湿
伤肉,风胜湿。○中盛
藏满,气胜伤恐者,声如从室中言,是
中气之湿也。○秋伤于湿,上逆而咳,发为
痿厥。○因于湿,
首如裹,
湿热不攘,
大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。○汗出见湿。乃生痤痱。○
湿胜则濡泻。
○
诸湿肿满,皆属于脾。○
诸痉项强,皆属于湿。○脾苦湿,急食苦以燥之。○
湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,
以苦燥之,以淡泄之。(《
素问》)
哲言
湿家之为病,一身尽疼,
发热,身色如熏黄也。○湿家,其人但
头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早
则哕,或
胸满,
小便不利。舌上如苔者,以
丹田有热,
胸中有寒;渴欲得水,而不能饮,则口燥烦也。○湿家下
之,
额上汗出,微喘,
小便利者死;若
下利不止者亦死。○
风湿相搏,一身尽
疼痛,法当汗出而解。值天阴雨
不止,医云此可
发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治
风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。(《金匮》)
有天之湿,雨、露、雾是也,天本乎气,故先中表之营卫;有地之湿,水、泥是也,地本乎形,故先伤皮
肉、筋骨、
血脉;有饮食之湿,酒、饮、乳酪是也,胃为
水谷之海,故伤于脾胃;
有汗液之湿,
汗液亦
气化
也,止感于外;有
人气之湿,
太阴湿土之所化也,乃动于中。(《
证治准绳》)
《经》曰∶伤于湿者,下先受之。言地湿之
中人,先中其履地之足,
然后渐及于上者也。曰∶湿流关
节。言地湿之中人,流入
四肢百节,犹未入于
脏腑者也。曰∶阴受湿气。言地湿之中人,已入于太阴
脾土,未
入于
阳明胃土者也。曰∶湿上甚为热。此则下受之湿,袭入
三阳,胸背
头面之间,从
上焦之阳,而变为热者
也。湿至上甚而变热,其证夏月为多。盖夏月地之湿气,上合于天之
热气,日之
暑气,结为炎蒸。人身应之,
头面赤肿,疮疖丛生,疫邪窍踞。其由来自非一日矣。○瘦人身中,以湿为宝,有湿则润,无湿则燥。(喻嘉言)
湿为无住着之邪,必根据附于物而后行。
外感之湿,非附于
风寒,不能中于表;内蕴之湿,非附于
寒热,
不能肆于里。(
魏荔彤)
湿为土气,火热能生湿土,故夏热则万物湿润,秋凉则万物
干燥。湿病不自生,因热
怫郁,不能宣
行水
道,故停滞而生也。况脾土脆弱之人,易于
感冒。人只知风寒之威严,不知
暑湿之炎烈,感人于冥冥之中也。
湿证有二∶湿热证多,湿
寒证少。当以脉证辨之∶如脉滑数,
小便赤涩,引饮,
自汗,为湿热证也;小便清白,
大便泻利,身疼
无汗,为
寒湿证也。(贾真孙)
湿气伤人,在上则
头重目黄,
鼻塞声重;在中则痞闷不舒;在下则足胫
跗肿;在
经络则
日晡发热;在
肌肉
则肿满如泥;在
肢节则屈伸强硬;在隧道则重着不移;在
皮肤则顽麻;在
气血则倦怠;在肺为
喘满咳嗽;在脾
为痰涎肿胀;在肝为
胁满疝;在肾为
腰疼阴汗;入腑则
泄泻肠鸣,
呕吐淋浊;入脏则
昏迷不省,直视
郑声。
(《
证治汇补》)
补编
湿家病,身疼发热,面黄而喘,
头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病。病在头,
中寒湿,故鼻
塞,内药鼻中则愈。○湿家身烦疼,可与
麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。○湿家一身尽疼,发
热,
日晡所剧者,名曰风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所至也。可与
麻黄杏仁薏苡甘草汤。○风湿,脉浮
身重,汗出
恶风者,
防己黄汤主之。○
伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮
虚而涩者,
桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去
桂枝加
白术汤主之。○风湿相搏,
骨节疼烦,
掣痛不得
屈伸,近之则痛剧,汗出
气短,小便不利,恶风不欲去衣,身微肿者,
甘草附子汤主之。(《金匮》)
湿有自外感得者,坐卧卑湿,身受
雨水也;有自
内伤得者,生冷茶酒,纵恣无度,又
脾虚胃虚,不能防制
也。有
伤风湿者,有伤热湿者,有伤寒湿者,有
伤暑湿者,有
中湿邪不遂、
舌强语涩、昏不知人,状
类中风
者。湿在表在上宜发汗,在里在下宜
渗泄,
里虚者宜实脾,挟风者宜
解肌,挟寒者宜温散。(《
医方集解》)
湿病有
外因、
内因之不同,湿热、
寒湿之各别。外因之湿,有感天地之气者,则雨露水土;有中阴湿
之气者,则卧地湿衣,多伤人皮肉筋脉者也。内因之湿,有由于饮食者,则酒酪炙爆;有由于停积者,则生冷
瓜果,多伤人脏腑脾胃者也。其见证也,在肌表则为发热,为
恶寒,为自汗;在经络则为痹重,为筋骨疼痛,
为
腰痛不能转侧,为四肢痿弱
酸痛;在肌肉则为
麻木肿,为黄胆,为按肉如泥;在脏腑则为呕恶胀满,为小
水秘涩黄赤,为大便泄泻,为
后重疝等证。然在外者为轻,在内者为重,及其甚也,则未有表湿而不连脏
者、里湿而不连经者。况湿从内生,多由气血之虚,
水不化气,阴不从阳而然。即湿从外入,亦由邪之所凑,
其气必虚之故。若泥于治湿不利小便非其治之旨,岂不犯
虚虚之戒耶?夫湿从土化,分旺四季。故土近东南,
则火土合气,而湿以
化热,必脉滑数、小便赤、大便秘、引饮自汗者,方是
热证,治宜清利,如
四苓散、
大小
厘
清饮、
茵陈饮之类。土近西北,则水土合德,而湿以化寒,必脉细迟、小便清、大便泄、
身痛无汗者,方是
寒证,治宜
温燥,如
五苓散、
理中汤、金匮
肾气汤之类。大抵
湿中有火,则湿热
熏蒸而停郁为热;湿中无火,
则湿气不化而留聚为寒。且
内湿之证,属
阴虚者,因湿生热,则
精血内耗而湿热反羁留不动;属
阳虚者,因湿
化寒,则
真火内败而寒湿更积蓄不消。确知其为阴虚生湿也,须壮水
补阴,则
真水营运而邪湿必无所容;确
知其为阳虚生湿也,须益火
补阳,则
阳气流通阴湿不攻而自走。可见内伤、外感之证,皆由
元气虚弱,致
湿邪
内而发之,外而袭之。《经》曰∶壮者气行则已,怯者着而为病。盖脾元健运,则散精于肺而肤腠坚固,
外湿
无由而入;
肾气充实,则
阴阳调和而升降有度,内湿何自而生?不然,徒知表汗、
燥湿、利便之法,而不惜人
元气,将见肿胀、泄泻之证变
矣。(《会心录》)
治天之湿,当同
司天法,湿上甚而热者,平以苦温,佐以甘辛,以汗为效而止;治地之湿,当同
在泉
法,湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之;治饮食之湿,在中夺之,在上吐之,在下引而竭
之;汗液之湿,同可天者治。惟人气属太阴脾土所化之湿,在
气交之分,与前四治有同有异。何者?土兼
四气,
寒、热、温、凉,升、降、浮、沉,备在其中。脾胃者,阴阳异位,更实更虚,更逆更从。是故
阳盛则木胜,
合为风湿;
至阳盛则火胜,合为湿热;
阴盛则
金胜,合为燥湿;
至阴盛则水胜,合为寒湿。为兼四气,故淫
上、下、中、外,无处不到。大率在上则呕吐、头重、胸满;在外则身
体重肿;在下则
足胫肿;在中则
腹胀、
中满痞塞。当分上、下、中、外而治,随其所兼寒、热、温、凉,以为佐使。至若先因乘克,以致脾虚津积而
成湿者,则先治其胜克之邪;或脾
胃本虚而生湿者,则以补虚为主;或郁热而成湿者,则以清热为要。或脾胃
之湿,淫流于四脏、筋骨、皮肉、血脉之间者,所治之药,各有所入,能入于此者,不能入于彼。且湿淫为
病,《
内经》所论叠出于各篇,《
本草》治湿亦不一而见,丹溪止归重
苍术一味,岂理也哉!(《证治准绳》)
诸家论湿,但云湿流
关节止耳,至湿上甚为热之旨,从未言及。今悉论之∶湿上甚为热,《内经》竖一
义云汗出如故而止,妙
不容言。盖湿上甚为热,即所谓
地气上为云也;汗出如故,即所谓
天气下为雨也。天
气下为雨,而地气之上升者,已
解散不存矣。○湿上甚为热,其人小便必不利。盖
膀胱之气化,先为湿热所壅
而不行,是以既上之湿,难于下趋。《经》又云∶治湿不利小便,非其治也。可见治上甚之湿热,利其小便
即为第一义矣。然有阳实、阳虚二候∶阳实者,小便色赤而痛,利其小便,则上焦遏郁之阳气通,其湿热自从膀
胱下注而出矣;阳虚者,小便色白,
不时淋漓而
多汗,一切
利药即不得施,若误施之,即犯虚虚之戒,不可不辨。○《金匮》治上焦之湿,本《内
经》湿上甚为热之义,而分
轻重二证。《内经》原有上者下之之法,邪从下而上,必驱之使从下而出,一定之
理也。其证轻者,但搐其
黄水从
清阳之鼻窍而出;则其重者,必驱其黄水从前、后
二阴之窍而出,所
可意会也。
但
下法之难,不推其所以不可汗之故,即不得其所以用下之权。仲景以其
头摇、
口噤、背张,KTKT阳之欲亡,
若更发其汗,
重虚卫外之阳,恶寒必转甚;若发汗已,其
脉如蛇,
真阳脱离,顷刻死矣。由是推之,湿上甚为
热之重者,非用下法难以更生,而下法必以温药下之,庶几湿去而阳不随之俱去耳。○湿家不可发汗,以身
本多汗,易至
亡阳。
湿温之证,误发其汗,名曰重,故为深戒。若久
冒风凉,以水
灌汗,抑郁其阳者,不微
汗之,病无从解。○阳气素虚之人,至夏月必且益虚,阳气不充于身,而阴湿得以据之,此而以治湿之常药施
之,其虚阳必随湿而俱去,有死而已。故阳虚湿盛,舍助
阳别无驱湿之法。○在表之湿,有可汗者,用
附子合
桂枝汤驱之外出;在里之湿,有可下者,用附子合
细辛、
大黄驱之下出;在中之湿,用附子合
白术温中燥脾。
(喻嘉言)
湿为重浊有质之邪。从外受者,皆由地气之升腾;从内生者,皆由
脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之,
地中潮湿下先受之,然雾露雨湿,亦必由地气上升而致。若地气不升,则天气不降,皆成
燥证矣,何湿之有?
其伤人也,或从上,或从下,或遍体皆受,此论外感之湿邪着于肌躯者也。此未入于脏腑,
治法宜于表散,但
不可
大汗耳。若兼风者,微微散之;兼寒者,佐以温药;兼热者,佐以清药。此言外受之湿也。然水流湿,火
就燥,有
同气相感之理。如
饮食不节,脾家有湿,则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣。亦有湿从内生者,必膏
粱
酒醴过度,或嗜饮茶汤,或食生冷瓜果及甜腻之物。总宜辨其
体质阴阳,斯可以知寒热
虚实
之治。若其人色苍而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,外感湿邪,必易化热;若内生之湿,多因膏粱酒醴,必患湿
热之证。若其人色白而肥,肌肉柔软者,其体属阴,外感湿邪,不易化热;若内生之湿,多因茶汤生冷,必患
寒湿之证。若
湿阻上焦者,用开
肺气,佐淡渗通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行之理也;若脾阳不运,
湿滞
中焦者,用术、朴、姜、半之属温运之,苓、泽、
腹皮、
滑石等渗泄之,亦犹低洼湿处,必得烈日晒之,
或以燥土培之,或开沟渠以泄之耳。以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之,或加
风药,甘、酸、
腻、浊,在所
不用。总之
肾阳充旺,脾土健运,自无寒湿;
肺金清肃之气下降,膀胱之气化通调,自无湿热。
若失治变幻,则有肿胀、黄胆、泄泻、
淋闭、
痰饮等证,俱于各门参之可也。(《临证指南》)
治湿病之里,以利
小水为第一义;治湿病之表,以取微汗为第一义。(魏荔彤)
治湿之法,理脾、清热、利小便为主;风湿相搏,宜从表治。故曰∶治湿不宜热,不宜寒。风胜湿,燥
胜湿,淡
渗湿,三者尽之矣。○脾虚多中湿,脾本喜燥恶湿者也。惟脾土衰弱,失健运之堤防,湿气停聚不化,
使胀四肢,渍透皮肉,喘满上逆,昏不知人。故治湿不知理脾,非其治也。○湿胜化热者,不可以热治而用
寒药,使湿愈重;热胜蒸湿者,不可以湿治而用燥药,使热愈甚。然则初受湿者,当以利水为要,使湿不致成
热也;久而
湿化为热者,当以清热为要,使热不致蒸湿也。(《证治汇补》)
又有湿热而挟阴虚者,在膏粱辈每多患此。大抵体肥痰盛之人,则外盛
中空;加以阴虚,则
上实下虚,而
治法与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿,则
虚火易于僭上;若用淡渗利水,则阴津易于脱亡;专于燥湿,必致真
阴耗竭;纯于
滋阴,反助
痰湿上壅。务使
润燥合宜,
刚柔协济,始克有赖,如清躁汤、
虎潜丸等方,皆为
合剂。(张路玉)
治湿之法,古人云∶宜理脾、清热、利小便为上。故曰∶治湿不利小便,非其治也。此固然矣。然湿热之
证,多宜清利,寒湿之证,不宜清利,何也?盖凡湿兼寒者,未有不由阳气之虚,而利多
伤气,则阳气更虚,
能无害乎?但微寒微虚者,即温而利之,自无不可;若
大寒大虚者,则必不宜利。此寒湿之证,有所当忌者也。
再有湿热之证,亦有忌利者,以湿热
伤阴者也。
阴气既伤,而复利之,则
邪热未清,而精血已耗。如汗多而渴、
热燥而烦、小水干赤、
中气不足、溲便如膏之类,切勿利之,以致重损
津液,害必甚矣。故凡治阳虚者,只宜
补阳,
阳胜则燥,而阴湿自退;阴虚者,只宜壮水,真水既行,则邪湿自无所容矣。此阴阳二证,俱有不宜
利者,不可不察。(
张景岳)
凡风药可以胜湿,泄小便可以引湿,通大便可以逐湿,吐痰涎可以
祛湿。湿而有热,苦寒之剂燥之;湿而
有寒,辛热之剂除之。(
李时珍)
湿在上,宜
防风,
风能胜湿,犹湿衣悬透风处则易干也;湿在中,宜苍术,犹地上有湿,灰多则渗干也;
湿在下,宜利小便,犹欲地干,必开
水沟也;湿在周身,宜
乌药、
羌活等;湿在两臂,宜
桑条、
威灵仙等;
湿在两股,宜
牛膝、防己、萆等。分其部位而治之,何患不效?(
沈金鳌)
脾弱湿伤者,二陈、平胃之类主之;湿盛
濡泄者,五苓、六一之类主之;
水肿发黄者,五皮、
茵陈之类主
之。若湿流关节,则非前药所宜,无窍不入,惟风为能。故凡关节之病,
非风药不能到也。(
吴鹤皋)
脉候
脉浮而缓、濡而小者,皆外湿;沉而缓、细而微者,皆内湿。又
迟缓为寒湿,洪缓为湿热,弦缓为风湿。(《证治汇补》)