[卷十三·女科原旨] 月经

    
    经义
     天地温和，则经水安静。天寒地冻，则经水凝泣。天暑地热，则经水沸溢。卒风暴起，则经水波涌而陇 起。夫邪之入于脉也，寒则血凝泣，暑则气淖泽。虚邪因而入客，亦如经水之得风也。○月事不来者，胞脉闭也。 胞脉者，属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。（《素问》） 冲脉起于胞中，出于气街，前行于胸，后行于背，上出颃颡，渗灌诸阳，下入于足，注诸络为十二经脉 之海。其出入皆少阴经以行，故为血海。（《灵枢》）
    总论
     凡看妇人病，入门先问经期。（寇宗） 冲为血海，诸经朝会。男子则运而行之，女子则停而止之。营运者，无积而不满，动也；停止者，有积 而能满，静也。不满者，阳也，气也；能满者，阴也，血也。故满者以时而溢，谓之信。男子以气运，故阳气 应日而举；女子以血满，故阴血应月而下。（《冯氏锦囊》） 任者妊也，属阴脉之海，此人生养之始也。督者都也，属阳脉之海，是人阳脉之都纲也。任脉主任一身 之阴血。太冲属阳明，为血之海。故谷气盛，则血海满，而月事以时下也。（程扶生） 饮食五味，养髓、骨、肉、血、肌肤、毛发。男子为阳，阳中有阴，阴数八，故一八而阳精升，二八而 阳精溢。女子为阴，阴中有阳，阳数七，故一七而阴血升，二七而阴血溢。皆饮食五 味之实秀也。○女人天癸既至，逾十年无男子合，则不调，未逾十年思男子合，亦不调，不调则旧血不出，新 血误行，或渍而入骨，或变而为肿。后虽合而难子。合多则沥枯虚人，产乳众则血枯杀人。观其精血，思过半 矣。○雌鸟牝兽无天癸而成胎者，鸟兽精血往来尾间也。（《褚氏遗书》） 《经》云∶女子二七天癸至。天癸者，阴精也。肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄极而生，故谓阴精为天 癸。王冰以月事为天癸者，非也。男女之精，皆可以天癸称。今王注以女子之天癸为血，则男子之天癸亦为血 耶？男女当交媾之时，各有其精。而行经之际，方有其血。未闻交媾时可以血言也。至云∶精开裹血、血开裹 精者，亦非。《灵枢》云两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精者，是也。但女子之精，以二七而至，而其 月事，亦与此时同其候也。（马元台） 妇人之于血也，经水蓄而为胞胎，则蓄者自蓄，生者自生。及其产育为恶露，则去者自去，生者自生。其 酝而为乳，则无复下漏而为月矣。失血为妄逆，产乳为常事，其去其生，则一同也。（滑伯仁） 女人之经，一月一行，其常也；或先或后，或通或塞，其病也。有行期只吐血、衄血，或眼耳出血者，是 谓倒经；有三月一行者，是谓居经；有一年一行者，是谓避年；有一生不行而受胎者，是谓暗经；有受胎之后， 月月行经，而产子者，是谓胎盛；有受胎数月，血忽大下，而胎不陨者，是谓漏胎。此虽以气血有余不足而言， 然亦异常矣。（李时珍） 经水者，阴血也。阴必从阳，故其色红，禀火色也。血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降 则降，气凝则凝，气滞则滞，气清则清，气浊则浊。成块者，气之凝也；将行而痛者，气之滞也；来后作痛者， 气血俱虚也；色淡者，亦虚也；错经妄行者，气之乱也；紫者，气之热也；黑者，热之甚也。人但见其紫黑作 痛成块者，率指为风冷，而投温热之剂，祸不旋踵矣！ 或曰∶黑，北方水色也，非冷而何？予曰∶《经》曰亢则害，承乃制。热甚者，必兼水化。所以热则紫，甚则 黑也。（《格致余论》） 妇人经病，有月候不调者，有月候不通者。然不调不通中，有兼疼痛者，有兼发热者，此分而四也。细详 之∶不调中有趱前者，有退后者，趱前为热，退后为虚也。不通中有血枯者，有血滞者，血滞宜破，血枯宜补 也。疼痛中有常时作痛者，有经前经后作痛者，常时与经前为血积，经后为血虚也。发热中有常时热者，有经 行发热者，常时为血虚有积，经行为血虚有热也。是四者之中，又分为八矣。人之气血周流，忽有忧思忿怒， 则郁结不行。经前产后，忽遇饮冷形寒，则恶露不净。此经候不调、不通、作痛、发热所由作也。大抵气行则 血行，气止则血止。故治血病，以行气为先。热则流通，寒则凝塞。故治血病，以热药为佐。（方约之） 妇人之病，当以经血为先。而血之所主，在古方书皆言心生血、肝藏血、脾统血。故凡伤心、伤脾、伤肝 者，均能为经脉之病。又曰∶肾为阴中之阴，肾主闭藏；肝为阴中之阳，肝主疏泄。二脏俱有相火，其系上属 于心。故心火一动，则相火翕然从之，多致血不静而妄行，此固一说。然相火动而妄行者有之，由火之盛也； 若中气脱陷，及门户不固而妄行者亦有之，此由脾肾之虚，不得尽言为火也。再如气道逆而不行者有之，由肝 之滞也；若精血败而不行者亦有之，此由真阴之枯竭，不得误以为滞也。是固心、脾、肝、肾四脏之病，而独 于肺脏多不言及，不知血之行与不行，无不由于气，故血脱者当益气，血滞者当调气。气主于肺，其义可知。 盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心、肝、肺、脾四脏。及其甚也， 则四脏相移，必归脾肾。盖阳分日亏，则饮食日减，而脾气胃气竭矣；阴分日亏，则精血日涸，而冲任肾气竭 矣。故予曰∶阳邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾。此源流之必然，即治病之要着。（张景岳） 调经莫先于去病。若潮热则血愈耗，呕咳则气上行，泻则津伤于后，痛则积结于中。若血滞渍入骨髓，便 为骨蒸；积瘀与新血相搏，则为疼痛；散于四肢，则麻木不仁；入于血室，则寒热不定。若血水相并，脾胃虚 弱，壅滞不通，变为水肿。（李） 脾气化液而生血，即水入于经，其血乃生之意。此营出中焦也，故曰生化之源。脾统血者，脾气化液入心 而变为血。故虽心之所主，亦赖脾气化生。此妇人经血不调，必审脾气化生之源，而健脾为调经之要也。（武叔卿） 或问∶论调经以滋水为主，不须补血，何也？曰∶夭者，天一之真。癸者，壬癸之水。月者，水之精，以 一月而盈，盈则昃。女人经水以时而下，故有子。不以时下，或过期，或不及，皆为病。所以必须调经，调经 必须滋水为主。又问曰∶同一红色，非血而何？曰∶人若有孕，则此水即以养胎，而不月矣。生子，则此水即 化为乳，亦不月矣。乳之色，白也，何谓血乎？论其至，则血亦水也，从乎火化而色赤；乳亦水也，从乎气化 而色白。况至七七而天癸绝，其所绝者，天癸水也；其流行之血，不见其枯涸，而仍行于经脉皮肤间也。故不 须四物补血，必以六味滋水。滋水可兼补血，补血兼不得滋水，何也？盖血乃后天饮食入胃，游溢精气而成。 若经水乃冲任所主。人身中有奇经八脉，冲任者奇经之二，为经脉之海，上为乳汁，下为月水。女人独禀此水 以为生生之原，与男子二八之精同气，俱从天一之源而来。冲任起于胞中，男子藏精，女子系胞，其间又恃一 点命门之火为之主宰。火旺则红，火衰则淡，火太旺则紫，火太衰则白。所以滋水更当养火。甚则干涸不通者， 虽曰火盛，实由水虚。亦不宜以苦寒降火，只宜补水，从天一之源以养之，使满则溢，万无有毒药可通之理。 此调经之法类如此。（赵养葵） 妇人属阴，以血为本，而有乳哺月经之耗，是以血病者多。夫月经者，津液血脉所成。苟营卫调和，经候 自然应期。苟气血一忤，则或先或后，多寡不匀，或闭绝不行而百病生。必须分因而治∶如真水亏败，阳火内 炽，血海枯竭，经绝不通者，宜补养阴血，则经自行；如寒客胞门子户，血泣不通，为瘕之候者，宜散寒逐 瘀，则经自行矣。但血乃气之配，其升降、寒热、虚实，一从乎气。是以气热则血热而色紫；气寒则血寒而色 凝；气升则血逆而上出；气陷则血随而下崩。此调经莫先于养血，养血莫先于调气也。（汪石山） 妇人得阴柔之体，以血为本。阴血如水之行地，阳气若风之旋天。故风行则动，阳畅则血调。此自然之理 也。考古方耗气以调经，殊失其本。夫太冲者，气也。任脉者，血也。气升则升，气降则降，血随气行。若独 耗其气，血无所施，正气既虚，邪气必胜，而百病生焉。经安调乎？况心生血，脾统血，养其心则血生，实其 脾则血足。气胜则血行，安可独耗其气？此调经之至论也。（罗赤诚） 女科首重调经。经，常也。如潮之有信，如月之盈亏，不愆其期，故曰经水，又曰月信。《内经》云∶太 冲脉盛，月事以时下。景岳云∶冲为五脏六腑之海，脏腑之血，皆归冲脉。可见冲脉为月经之本也。然血气之 化，由于水谷，水谷盛则血气亦盛，水谷衰则血气亦衰。可见冲脉之血，又总由阳明水谷所化，而阳明胃气， 又为冲脉之本也。《经》曰∶二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。此虽言病发心脾，而实重在胃气。因 心为胃之母，胃为脾之腑也。《经》又曰∶有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血， 四肢清，目眩，时时前后血，病名血枯。此得之年少时有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来 也。此段经文，全重在＂气竭肝伤＂四字，为通节之纲旨。《金匮》言调经之法甚详，后世如王节斋、薛立斋诸 贤，论证透彻，用方精切，俱可以为程序。今观叶案，奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝。因女子以肝为先 天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞，而血亦滞。木病必妨土，故次重脾胃。余则血虚者养之，血热者凉之， 血瘀者通之，气滞者疏之，气弱者补之。诚女科之明鉴。（《临证指南》）
    经期不调
     经行每月一至，如潮之信。若每月既至，或三日，或四、五日即应止。而复淋漓不断者，非冲任气虚，不 能约束，为内伤不足；即劳伤气血，邪客胞门，为外感有余。当参以人之强弱也。○妇人有因病而后致经不调者， 有因经不调而后生病者。如因病而后经不调，当先治病，病去则经自调；若因经不调而后生病，当先调经，经 调则病自除。（萧慎斋） 经以月至，常也。其来过与不及，皆谓之病。若营血亏损，不能滋养百骸，则发落面黄，羸瘦燥热。燥气 盛则金受邪，金受邪则为咳嗽、为肺痈、为肺痿必矣。但助胃壮气，则营血生，而经自行。若果因气逆，经闭 不行，当用行气破血之剂。（初虞世） 丹溪曰∶先期而至者，血热也；后期而至者，血虚也。窃谓先期而至，有因脾经血燥者；有因脾经郁滞者； 有因肝经怒火者；有因血分有热者；有因劳役动火者。过期而至，有因脾经血虚者；有因肝经血少者；有因气 虚血弱者。主治之法∶脾经血燥者，加味逍遥散；脾经郁滞者，加味归脾汤；肝经怒火者，加味小柴胡汤；血 分有热者，加味四物汤；劳役动火者，补中益气汤。其过期而至，若脾经血虚者，人参养营汤；肝经血少者， 六味地黄丸；气虚血弱者，八珍汤。盖血生于脾，故云脾统血。凡血病当用苦甘之剂，以助其阳气而生阴血也。 （薛立斋） 先期而至，虽曰有火，若虚而挟火，则所重在虚，当以养营安血为主。然亦有无火而先期者，则或补中气， 或固命门，皆不宜过用寒凉也。后期而至，本属血虚，然亦有血热者，不得不为 清补；有血逆者，不得不为疏利。总之，调经之法，但欲得其和平，在详察其脉证耳。若形气脉气俱有余，方 可用清、用利。然虚者多，实者少。故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。知斯二者，则 尽善矣。○经早者当以每月大概论，血热者当以通身藏象论。勿以素多不调，而偶见先期者为早；勿以脉证无 火，而单见经早者为热。○若一月二、三至，或半月、旬日而至者，此血气败乱之证，当因其寒热而调治之， 不得以经早者业论。（张景岳）
    经期不通
     妇人经水不利下，抵当汤主之。○妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。（《金匮》） 妇人经水不利下，言经行不通利快畅下也。乃妇人恒有之病，不过活瘀导气，调和冲任，足以愈之。今曰 抵当汤主之。夫抵当重剂，文内并无少腹结痛、大便黑、小便利、发狂、善忘、寒热等证，恐药重病轻，必有 残缺错简，读者审之。○脏，阴内也，不止不去也。经水闭而不通，瘀宿血也。阴中坚块不去，血干凝也。下白 物，化血成带也。用矾石丸坐药治之。此方治下白物，若从湿化者可也，恐未能攻坚癖、干血也。（《医宗金鉴》） 妇人经闭不行，有因脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，以致经水断绝者；有因劳心过度，心火上行，不得 下通胞脉，是以月事不来者；有因中消，胃热善饥，肌肉消瘦，津液不升，血海枯竭，名曰血枯经绝者；有因 冷客胞门，血寒凝泣而不下者；有因躯肥，脂满痰多，占住血海地位，闭塞而不行者；有因挟寒挟热，而污血 凝滞不行者；有因食与湿痰，填塞太阴，而经闭作痛者。寒、热、虚、实，迥然不同，总不能遁乎脉之迟、 数、有力、无力间也。○血枯经闭者，指肠胃血少枯燥而言，故东垣分三焦论治。盖上焦，心主血也，劳心过 度，阴血随耗，而无以藏之于肝，由是血海枯矣。中焦，胃为气血之海，胃液不足，则谷气不 输。夫血者，水谷之精气，调和于五脏，洒陈于六腑者也。若化源既绝于中，经血自竭于下矣。下焦，大肠主 津，小肠主液，若二经津液不足，则二便尚然燥涩，何能经水营运不竭乎？明乎此，则以脉诊而分上、中、下 所因以调之，久则望其转枯为泽，经自流通矣。（《冯氏锦囊》） 血枯之与血隔，本自不同。盖隔者，阻隔也；枯者，枯竭也。阻隔者，因邪气之隔滞，血有所逆也；枯竭 者，因冲任之亏败，源断其流也。凡妇女病损至旬月半载之后，则未有不经闭者，正因阴竭，所以血枯。枯之 为义，无血而然。欲其不枯，无如养营。欲以通之，无如充之。但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至。源泉 混混，孰能阻之？奈何今之为治者，不论有滞、无滞，多兼开导，甚则专以通利为事，岂知血滞者可通，血枯 者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁者何异？为不知＂枯＂字之义耳。（张景岳） 血滞、血枯，不越虚、热、痰、气四证而已。血滞亦有虚热，血枯亦有虚热。故滞者不宜过于宣通，通后 又须养血益阴，使津血流通；血枯亦不可峻行补益，恐本主无力，而辛热之剂反燥精血矣。（叶以济） 妇人女子，经脉不行，有因脾胃损伤而致者，不可便认作经闭蓄血。轻用通经破血之药，须审其脾胃何如。（王节斋） 室女经闭，非先天禀弱，血气未充，即是欲男子不得，所愿不遂，思虑伤心，抑郁伤肝，以致月闭成病。 故凡寡妇、女尼，犯经闭者，与此同法。○经闭有寒热。《金匮》主于风冷积寒，东垣、洁古主于火热实结， 是皆指有余之病也。但寒、热二证，宜分内伤、外感处治。如心火不降，而三焦热结，是血衰火旺，阴不配阳， 故心气不通，热结三焦，而经闭不行，当益阴滋水，以培化源。如积冷血寒，凝结胞门，而血泣不下，是风冷 客邪，乘虚袭入，宜温经散寒，导血下行，后用养营之剂为当。（萧慎斋） 人生以血气为本，人病未有不先伤气血者。若室女童男，积想过度，多致劳损。男子则神色消散，女子则 月水先闭。盖忧愁思虑，则心伤而血竭。且心病则不能养脾，故不嗜食；脾虚则金亏，故发嗽；肾水绝则木气 不荣，而四肢干痿，故多怒。不可用青蒿、虻虫等凉血行血，宜柏子仁丸、泽兰汤，益阴血以制虚火也。（寇宗） 夫经水，阴血也，属冲、任二脉。其为患，有因脾胃虚，不能生血而不行者，调而补之；有因郁伤脾，血 耗而不行者，解而补之；有因胃火，血灼而不行者，清而补之；有因劳伤，心血少而不行者，静而补之；有因 怒伤肝，血涩而不行者，和而补之。有因肾水亏，不能生血而闭者，补脾肺；有因肺气虚，不能行血而闭者， 补脾胃。（薛立斋）
    辨血色
     凡血色有辨，固可以察虚实，亦可以察寒热。若色浓而多者，血之盛也；色淡而少者，血之衰也。此固 大概之易知也。至于紫黑之辨，有如冰炭，而人多不解，但见紫色，不分虚实，便谓热甚。不知紫赤鲜红，浓 而成片者，是皆新血妄行，多由热也；若紫而兼黑，或散或薄，沉黑色败者，多以真气内损，必属虚寒。或如 屋漏水，或如腐败之宿血，是皆紫黑之变象也。此肝脾大损，阳气大陷，当用甘温，如理阴煎、理中汤、归脾 汤、补中汤之类，则陷者举，脱者固，元气渐复，病无不愈。若尽以紫色作热证，则无不随药而毙矣。（张景岳）
    天癸过期
     妇人天癸过期，而经犹行者，其故有三∶一主于有余，一主于邪伤，一主于败血。败血即属崩漏，当以禀 赋强弱参之。（萧慎齐） 妇人年过五十而经行不止者，作败血论。（李时珍） 妇人四旬外，经期将断之年，多有渐见阻隔，经期不至者，此际最宜防察。若果气血和平，素无他疾，此 固渐止而然，无足 虑也。若素多忧郁不调之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆。若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚。 当预服药调之，否则患滋大也。（张景岳）
    脉候
     凡血气壮盛，经络遏闭，其脉滑实。外风冷伤，经络凝涩，其脉浮涩。形体憔悴，经络涸竭，其脉虚弱。（杨仁斋）
    选案
     有妇人生女，年十五来诊。言十四时，经水自下，今经反断，何也？师曰∶必夫人年十四时，亦经水下， 所以断。此为避年，后当自下。此真气怯，禀赋素弱而然，宜固真气，使水升火降，则五脏调和，经脉自通。（王叔和） 一妇病疟，食少，经期不行，诊两手无脉，时值寒月，拟作虚寒治之，与四物汤加附子、吴萸。复诊，见 其起居如常。惊曰∶误矣！经不行者，非无血也，乃痰碍而不行；无脉者，非血衰也，乃积痰生热，结伏而脉 不见尔。易作实热治之，用三花神佑丸，脉出经通而愈。（朱丹溪） 一妇，经行必先泻二、三日，诊其脉，皆濡弱，此脾虚也。脾主血属湿。经水将动，脾血先已流注血海， 然后下流为经。脾虚不能营运其湿，以参苓白术散服之。月余，经行不泻矣。（汪石山） 杨季登女，经闭年余，发热少食，肌削多汗，而成劳怯。医见汗多，误为虚也，投以参、术，其血愈锢。 诊时，见汗出如蒸笼气水。谓曰∶此证可疗处，全在有汗。盖经血内闭，止有从皮毛间透出一路，以汗亦血也。 设无汗而不流，则皮毛干槁而死矣。宜用极苦之药，以敛其血入内而下通于冲脉，则热退经行，而汗自止，非 补药所能效也。于是以龙荟丸，日进三次，月余，经血略至，汗热稍轻，姑减前丸，只日进一次。又一月，经 血大行，淋漓五日，而诸证全瘳矣。（喻嘉言）