[卷七·杂证汇参] 三消
经义
二阳结,谓之消。○心移寒于肺,
肺消。肺消者,饮一溲二,死不治。○心移热于肺,传为
膈消。○瘅成为
消中。(《
素问》)
胃
中热,则
消谷,令人心悬
善饥。(《
灵枢》)
哲言
消证有三∶渴而多饮,为
上消,
肺热也;心移热于肺,传为膈消是也。多食善饥,为
中消,
胃热也;瘅
成为消中是也。渴而
小便数,如膏,为
下消;
肾热而水亏也。○消证以渴为主,而
分气血,故
血分亦有渴者。
淋证以淋为主,而分气血,故血分有不渴者。(汪庵)
消病有三∶曰
消渴,曰消中,曰
消肾。又有
五石过度之人,
真气既竭,石性独留,阳道兴强,不交精泄,
谓之
强中。消渴轻也,消中甚焉,消肾又甚焉,若强中则其毙可待矣。(《
仁斋直指》)
八卦之中,离能物;
五行之中,火能焚物;
六气之中,火能消物。故火之为用,燔木则消而为炭,焚
土则消而为
伏龙肝,炼金则消而为汁,石则消而为灰,煮水则消而为汤,煎海则消而为盐,干汞则消而为粉,
熬锡则消而为丹。故
泽中之潦,涸于炎晖;鼎中之水,干于
壮火。盖
五脏,心为
君火正化,肾为君火
对化;三
焦为
相火正化,胆为相火对化。得其平,则烹炼饮食,
糟粕去焉;不得其平,则燔灼
脏腑,
津液竭焉。故入水
无物不长,入火无物不消。夫火甚于上,为膈膜之消;甚于中,为肠胃之消;甚于下,为膏液之消;甚于外,
为
肌肉之消。上甚不已,则消及肺;中甚不已,则消及脾;下甚不已,则消及肝肾;外甚不已,
则消及筋骨。四脏消尽,则心自焚而死矣。故《素问》有
消瘅、消中、消渴、
风消、膈消、肺消之说。消之证
不同,归之火则一也。消瘅者,众消之总名。消中者,善饥之通称。消渴者,善饮之同谓。惟风消、膈消、肺
消三说,不可不分。风消者,二阳之病也。又曰∶二阳结谓之消。此肠胃之消也。善食而瘦者,名曰食,此
肌肉之消也。膈消者,心移热于肺,传为膈消,此膈膜之消也。肺消者,心移寒于肺,饮一溲二者死。膈消不
为寒所薄,
阳气得宣散于外,故可治;肺消为寒所薄,阳气自溃于中,故不可治,此消及于肺脏者也。又若脾
风传之肾,名曰
疝瘕。
少腹冤热而痛,
出白,名曰蛊,此膏液之消也。夫消者必渴,渴者有三∶有肥甘之渴,
有
石药之渴,有火燥之渴。肥者令人
内热,甘者令
人中满,故其
气上溢,传为消渴,此肥甘之渴也。夫石药之
气悍,适足滋热,与
热气相遇,必
内伤脾,此药石之渴也。
阳明司天,
四之气,
嗌干引饮;
少阳司天,
三之气,
炎暑至,民病渴;
太阳司天,甚则渴而饮水;
少阴之复,渴而欲饮;少阳之复,
嗌络焦槁,渴饮水浆;又
伤寒
五日,少阴受之,口燥
舌干而渴;
肾热病者,苦渴数饮;此皆
燥热之渴也。膏粱之人,多肥甘、石药之渴;
藜藿之人,多燥热之渴,二者虽殊,其实一也。(
张子和)
造化之机,
水火而已。水火宜平不宜偏,宜交不宜分。水为湿为寒,火为热为燥。
火性炎上,水性
润下,
故火宜在下,水宜在上,则易交也。交为既济,不交为未济。不交之极,则
分离而死矣。消渴证不交,火偏盛
也。
水气证不交,水偏盛也。制其偏而使之交,治之良法也。(何伯斋)
五脏、
五志之火,皆有真液以养之,故凝聚不动。而真液犹赖肾之
阴精,胃之津液,交灌不竭。若肾胃
之水不继,则五脏之
真阴随耗,五志之火翕然内动,上、中、下
三消之病作矣。(《见闻录》)
消渴之患,常始于微,而成于着;始于胃,而极于肺肾。始
如以水沃焦,水入犹能消之;继则以水投石,水去而石自若。至于饮一溲一、饮一溲二,则燥
火劫其真阴,操
立尽之术,而势成矣。○肾者
胃之关也。
关门不开,则水无
输泄,而为肿满;关门不闭,则水无底止,而
为消渴。(喻嘉言)
消病之始,皆由不节嗜欲,不慎
喜怒,膏粱
炮炙,酒酪潼乳,
湿热之气,浸淫燔灼,郁成燥热,气不宣平,
故其
传变之形,为饮水多而
小便多,曰消渴;此胃中津液干枯,不能上
荣舌本也。为善饥多食而渴,小便数而
消瘦,曰消中;此胃中热极,所食之物,随火而化也。为渴而饮水不绝,腿消瘦而
小便有脂液,曰
肾消;是燥
热并及于胃底、
大小二肠,故脂液凝浊,
清浊不能分疏也。三消之证,上、中可治,下消难治;饮一溲一犹可
治,饮一溲二不可治矣。又消久小便作甘者,其病为重;更有浮在溺面,如猪脂,如烛泪者,此精不禁,而真
元竭矣。大抵水在天地与人身,皆有甘有咸,甘为
生气,咸为死气,小便本咸而反甘,是生气泄也,是
脾气下
陷入于肾也,
土克水故死。(《己任编》)
消渴小便甜者,医多不知其故。《洪范》曰∶稼穑作甘。人之食后,滋味皆甜。若
肾气强盛,则上蒸化成
精气,其次为
脂膏,又其次为血肉,其余则为小便,故小便色黄者,血之余气也。咸者味之正也。若
肾气虚冷,
则无力蒸化,
谷气尽下而为小便,故味甘而不变,其色清冷,则肌肤枯槁也。犹如乳母,谷气上泄而为乳汁,
其味甜;消渴病者,谷气下泄而为小便,其味亦甜,此皆精气不实于内也。且肺为五脏之
华盖,暖气上蒸则肺
润;若
下元虚冷,则阳气不能上升,故肺干而渴。《易》于否卦言之矣,干上坤下,阳无阴不降,阴无阳不升,
上下不交,而成痞也。譬如釜中有水,以火暖之,以版覆之,则暖气上腾,故版能润;若无火力,则水气不能
上升,版不得润。火力者,肾之强盛也。常须
温补肾气,饮食得火力则润上,可免干渴之患。(
许学士)
消有
阴阳,不可不察。如多渴者,曰消渴;善饥者,曰消谷;
小便
淋浊如
膏者,曰肾消。凡此者,多由于火,火盛则
阴虚,是皆
阳消之证也。至于
阴消之义,则未有知之者。
盖消者消烁也,亦消耗也,凡阴阳血气之属,日见消失者,皆谓之消,故不可尽以
火证为言。如《
气厥论》
曰∶心移寒于肺,为肺消,饮一溲二,死不治。此正以
元气之衰,而
金寒水冷,故
水不化气,而气悉化水,岂
非
阳虚之
阴证乎?又如《
邪气脏腑病形篇》言∶五脏之脉细小者,皆为消瘅。岂以细小之脉,而为有余之阳
证乎?此《
内经》阴消之义,固已显然言之。故凡治消证,必当察其
脉气病形,但见
本元亏竭,及假火等证,
必当速救
根本,以资
化源。若但知为火,而专务清凉,未有不败者矣。(
张景岳)
凡消病日久,能食者,末传
脑疽背疮;
不能食者,末
传中满
鼓胀,皆不治之证也。(《
圣济总录》)
或问∶末传痈疽者何故?此
火邪胜也,其疮痛甚,或溃
赤水是也。末传中满者何故?此上、中二消,治之
太急,寒药
伤胃,所谓上热未除,
中寒复起也。(
李东垣)
消渴宜慎有三∶一、饮酒;二、
房劳;三、咸食面食,及炙爆之物。能慎此三者,虽不服药,亦可
自愈。
(《
千金方》)
上消
心火亢极,
肺金受囚,饮一溲二者死。中消
胃阳独旺,
脾阴困败,
下利而厥,食已善饥者死。下消肾
阴枯涸,
邪火煎熬,精溺时泄,如油如脂者死。(《
医学六要》)
论治
男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,
肾气丸主之。○渴欲饮水不止者,
文蛤散主之。○脉浮,小
便不利,
发热消渴者,宜利小便,
发汗,
五苓散主之。○
小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌
瞿麦丸主之。
○渴欲饮水,
口干燥者,
白虎加人参汤主之。○脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,
猪苓汤主之。(《金匮》)
治消渴者,补
肾水阴寒之虚,泻心火阳热之实,除肠胃燥热
之甚,济身中津液之衰,
使道路散而不结,津液生而不枯,
气血利而不涩,则病自已矣。(《
儒门事亲》)
瘅成为消中,胃热极深极炽,以故能食易饥多渴,诸家咸谓宜用
承气汤下之,不知渐积之热,素蕴之火,
无取急下,下之亦不去,徒损肠胃,转增其困耳。然则欲除胃
中火热,必如之何而后可?昌谓久蒸
大黄,与甘
草合用,则缓急互调;与
人参合用,则
攻补兼施,庶几可图三年之艾。○下消之火,水中之火也,下之则愈燔;
中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤;上消之火,燎原之火也,水从天降可灭,徒攻肠胃无益。夫
地气上为云,
然后天气下为雨,地气不上,天能雨乎?故亟升地气,以慰三农,与亟升肾气,以溉
三焦,皆事理之必然者耳。(喻嘉言)
治消之法,无分上、中、下,当先治肾为急。惟六味、八味,及
加减八味丸,随证而服,降其心火,滋其
肾水;白虎、承气,皆非所宜。或问∶有服
地黄汤,而渴仍不止者,何也?曰∶心肺位近,制小其服;肾肝位
远,制大其服。如上消中消,可以用前丸缓治。若下消已极,大渴大燥,须加减八味丸料一斤,纳
肉桂一两,
水煎六、七碗,恣意
冷服,熟睡而渴病如失矣。(《赵氏
医贯》)
三消之证,皆燥热结聚也。大法∶治上消者,宜润其肺,兼清其胃,
二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,
兼滋其肾,
生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,地黄汤、
生脉散并主之。夫上消清胃者,使胃
火不得伤肺也;中消滋肾者,使相火不得攻胃也;下消清肺者,滋上源以生水也。三消之治,不必专执
本经,
但滋其化源,则病易痊矣。(程钟龄)
三消一证,古人以上消属肺、中消属胃、下消属肾,而多从火治,是固然矣。以余论之,三焦之火,多有
病本于肾,而无不由乎
命门者。夫命门为水火之府,凡水亏固能为消为渴,而火亏亦能为消为渴者,何也?盖
水不济火,则火不归原,故有火游于肺,而为上消者;有火游于胃,而为中消者;有火烁于肾,而为
下消者,是皆
真阴不足,水亏于下之证也。又有阳不
化气,则
水精不布,水不得火,则有降无升,所以直入膀
胱,而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆
真阳不升,
火消于下之证也。阴虚之消,治宜壮水,固有
言之者;阳虚之消,谓宜补火,则人必不信。不知釜底加薪,氤氲彻顶,槁禾得雨,生意归巅,此无他,皆
阳气之使然也。余因消证多虚,难堪剥削,若不求其因,而再伐其生气,则消者愈消,无从复矣。○渴虽云火,
亦有数种当辨∶如
实热之渴,火有余也;
亡阴之渴,水不足也。故凡
大泻、
大汗、大劳、大病、
新产失血、痈
疽大溃、过食咸味之后,皆能作渴,皆由亡阴亡液而然,本非
热证,不得误认为火。总之渴而喜冷,脉实便结
者,固火证也。其有冷冻
饮料入腹,则滞沃不行;或口虽作渴,而但喜热饮;及脉弱
便溏者,皆非火证。矧复有口
虽干而不欲饮者,此干也,非渴也,若作渴治,能无误乎?
治法∶凡火盛于上者,宜清肺清胃;水亏于下者,
宜
补脾补肾。若阳虚而阴无以生,
气虚而精无以化者,使非水火并济,何益之有?(张景岳)
三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏
阳亢,津涸
热淫而已。考古治法,惟仲景之肾气丸,助真
火蒸化,上升津液;《
本事方》之
神效散,取水中咸寒之物,遂其性而治之,可谓具
通天手眼,万世准绳矣。
如病在中上者,膈膜之地,而成燎原之场,用景岳
玉女煎,六味加二冬、
龟甲,一
清阳明之热以滋少阴,一
救心肺之阴而顾真液。如
元阳变动而为消烁者,用河间
甘露饮,
生津清热,
润燥养阴,甘缓和阳。至于壮水以
制
阳光,则有六味之补
三阴,而加
车前、
牛膝,
导引肝肾。斟酌变通,斯诚善矣。(《临证指南》)
消渴初起,宜养肺
清心,久则宜滋肾养脾。盖五脏之津液,皆本乎肾,故肾暖则气上升而肺润,肾冷则气
不升而肺枯,故肾气丸为消渴之良方。又五脏之
精华,悉运乎脾,脾旺则
心肾相交,脾健而津液自化,故参苓
白术散为收功之神药。(《
证治汇补》)
治渴必须益血。盖血即津液所化,津液既少,其血必虚。凡
吐血之后,必多发渴,益知渴病生于
血虚也。(
王宇泰)
小便不利而渴,内有湿也;小便自利而渴,内有燥也。湿者泄之,
燥者润之。(李东垣)
有汗而渴者,以辛润之;
无汗而渴者,以
苦坚之。(
朱丹溪)
凡治初得消渴,不急生津补水,降火彻热,用药无当,迁延误人,医之罪也。○凡治中消病成,不急救金、
水二脏,泉之竭矣,不云自中,医之罪也。○凡治肺消,而以
地黄丸治其血分;肾消,而以
白虎汤治其
气分,
执一不通,病不能除,医之罪也。○凡消渴少愈,不亟回枯泽槁,听其土燥不生,致酿疮疽无救,医之罪也。
○凡治消渴,用寒凉太过,乃至水胜火湮,犹不知反,渐成肿满不救,医之罪也。(《
医门法律》)
脉候
帝曰∶消瘅
虚实何如?
岐伯曰∶脉实大,病久可治;脉
悬小坚,病久不可治。(《素问》)
趺阳脉浮而数,浮即为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。(《金匮》)
按∶“而大坚句”不成文。“大”字下,当有“便”字,当补之。(《
医宗金鉴》)
胃脉浮数者,消谷;
肺脉滑数者,消渴。大率数大者生,细微者死;沉小者生,牢实者死。(《证治汇补》)
选案
山左周公,年逾四旬,因案牍积劳致疾,神困食减,时多
恐惧,通宵
不寐,半年有余,
上焦无渴,不嗜汤
水,或有少饮,则沃然不行,然每夜必去溺二、三升,莫知其所从来,且半皆如膏浊,羸至极。
诊脉犹缓,
肌肉未脱。知其
胃气尚存,乃定
归脾汤去
木香,及
大补丸煎之属,一以养阳,一以养阴,出入间服,至三
百余剂,计用人参二十斤,乃得全愈。此神消于上、精消于下之
证也。可见消有阴阳,不得尽言为火,姑记此案为鉴。(张景岳)
朱麟生,病消渴,后渴少止,反加躁急,足膝痿弱。予用
白茯苓丸加
犀角。医曰∶
肾病而以犀角、
黄连治
心,毋乃倒乎?予曰∶肾者胃之关,胃热下传于肾,则关门大开,心之
阳火,得以直降于肾。《经》云∶
阳精
所降,其人夭。今病者心火烁肾,燥不能濡,用犀角、黄连入肾,对治其下降之阳光,岂为倒乎?服之果效,
再更地黄汤加犀角,肌泽而起。(喻嘉言)