[卷八·杂证汇参] 肿胀
经义
帝曰∶其有不从
毫毛生,而
五脏阳已竭也。
津液充郭,其魄独居,孤精于内,
气耗于外,形不可与衣相
保,此
四极急而动中,是气拒于内,而形施于外,治之奈何?
岐伯曰∶平治于
权衡,去菀陈,微动四极,温
衣,
缪刺其处,以复其形,
开鬼门,洁净
府,精以时服。
五阳已布,
疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,
巨气乃平。○肾者
至阴也,至阴者盛
水也;肺者
太阴也,
少阴者冬脉也。其本在肾,其标在肺,皆
积水也。○肾何以能聚水而生病?肾者
胃之关也,
关门不利,故聚水而从其类也。○
水病下为
浮肿大腹,上为
喘呼,
不得卧者,
标本俱病。○不得卧,卧则喘者,
是
水气之客也。○
颈脉动,喘疾咳曰水。目里微肿,如卧蚕起之状曰水。○
阴阳结斜,多阴
少阳曰
石水。○
三阴
结谓之水。○因于气为肿,
四维相代,
阳气乃竭。○
热胜则肿。○
诸湿肿满,皆属于脾。○
诸胀腹大,皆属于热。
○
浊气在上,则生胀。○有病心
腹满,旦食而不能暮食,名为
鼓胀,治之以
鸡矢醴,一剂知,二剂已。(《
素问》)
肤胀者,
寒气客于
皮肤之间,然不坚,腹大身尽肿,皮浓,按其腹而不起,腹色不变,此其候也。
○鼓胀者,身皆大,大与肤胀等,色苍黄,腹筋起,此其候也。○
足太阴虚则鼓胀。○
脾气实则
腹胀。○
心胀者,
烦心短气,
卧不安。
肺胀者,
虚满而
喘咳。
肝胀者,
胁下满而痛引
少腹。
脾胀者,善哕,
四肢烦,
体重不能
胜衣。
肾胀者,腹满引背,
央央然腰髀痛。
胃胀者,腹满,
胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,
大便难。
大肠胀者,
肠鸣而痛濯濯,冬日重感于寒,则
飧泄不化。
小肠胀者,
少腹胀,引腰而痛。
膀胱胀者,
少腹满而
气癃。三
焦胀者,
气满于皮肤中,轻轻然不坚。
胆胀者,
胁下痛胀,口中苦,善
太息。(《
灵枢》)
哲言
夫胀与肿,
内因则各有殊,而外形多
相似,其可辨者,如先腹大,后
四肢肿者为
胀病;先头足肿,后腹
大者是水也。但腹大而四肢竟不肿者为胀病,
脐腹四肢悉肿者是水也。(
沈金鳌)
凡诸
实证,或
六淫外客,或饮食
内伤,
阳邪急速,其至必暴,每成于数日之间。若是
虚证,或情志多劳,
或酒色过度,日积月累,其来有渐,每成于经月之后。(
李士材)
问曰∶肿与胀有辨乎?曰∶肿自肿,胀自胀。盖
气血流行。
脏腑调和,脉络疏通,在外安得作肿?在内安
得作胀?缘其人
肾气虚,失开阖之权;
肺气虚,失清肃之令;
脾气虚,失健运之常;表
气虚,
外邪易入,于是
在
肌肉则肿生,在脏腑则胀生。见于外自知其肿,人亦知其肿也,发于内自知其胀,人不知其胀也。但肿胀多
端,
虚实各异,风、寒、湿、热、水、虫、血、食之各种,不悉言之,何以知所适从哉?夫
风寒外入之肿,则
为实证,如
头面之肿、
发颐之肿、
牙龈之肿是也。
湿热外入之肿多实,而亦有虚证,如
疮疡之肿、单腹之肿、
痛痹之肿是也。若
气水虫血之肿,则有虚实两证,如
目下之肿、周身之肿、手足之肿、
腹皮光亮之肿、肾囊肾
茎之肿、腹有
青筋之肿是也,
治法各以证合脉为尽善也。然胀与肿迥乎不同,肾火衰微,中土
虚寒,脾元不运
而胀矣。水不生肝,
木郁不达,两胁不和而胀矣。
阴火灼金,
肺气郁,喘咳壅塞而胀矣。不特此也,又有湿
热在脾胃而胀,水饮在
中脘而胀,
瘀血在
中焦,及
虫积在肠胃而胀,
气滞食阻在
阳明而胀,
大小便不通在少腹
而胀。
外风无胀病,而胀病亦不一。大抵肿有形而胀无形,胀者肿之渐,内伤居多;肿者胀之剧,
外感无与。
内伤有胀而亦有肿,外感有肿而却无胀。医家务以外肿内胀,
确认亲切,则肿自肿,而胀自胀,不有了然
胸中
者乎!(《会心录》)
肿胀病在
气分者,因气之滞。如气血之逆,饮食之逆,
寒热风湿之逆,气虚不能运化之逆,但治节有不行
者,悉由气分,皆能作胀。凡气分之病,其色苍,其内坚,其胀或连
胸胁,其痛或及脏腑,或倏而浮肿者,阳
性急速也。或自上及下者,阳本乎上也。或通身尽肿者,气无不至也。有随按而起者,如按气囊也。然此虽皆
气分,而
气病各有不同,有气热而胀者,曰诸胀腹大,皆属于热也;有气寒而胀者,曰胃
中寒则胀,曰脏寒
生满病也;有气湿而胀者,曰诸湿肿满,皆属于脾也;有气虚而胀者,
元气虚也,曰足太阴虚则鼓胀也;有气
实而胀者,
邪气实也,曰
肾气
实则胀;曰脾气实则腹胀;曰
胃气实则胀也,凡此虽皆胀病,而治之之要,则全在察其虚实。
大都阳证多热,
热证多实;
阴证多寒,
寒证多虚。先胀于内,而后及于外者多实,先肿于外,而渐及于内,或外虽肿而内不胀
者多虚。
小便红赤,
大便秘结者多实;小便清白,
大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实,弦浮微细者多虚。形色
红黄,气
息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少壮,
气道壅塞者多实;中衰积劳,
神疲气怯者多
虚。虚实之治,反如冰炭,若误用之,必致害矣。○病在
水分者,以阴胜于阳。而肌肤皆肿,此与气证,本有
不同。凡水之为病,其色明润,其皮光薄,其肿不速,每自下而上,按肉如泥,肿有分界。盖阴本于下,而浸
渍有渐,皆水病之证也。观《
水胀篇》言寒气之胀,按其腹而不起;
水肿之病,按其腹随手而起,如囊裹
水之状。然以愚见及察之证验,则若与此论
相反。盖凡是水证,必按之而不起,此其水在肉中,如糟如泥,
按而散之,猝不能聚,未必如水囊之比。凡随按随起者,亦惟
虚无之气,其速乃然,故辨当若此也。凡欲辨水
气之异者,在欲辨其阴阳耳。若病在气分,则阳证阴证皆有之;若病在水分,则多为阴证。何也?盖水之与气,
虽为同类,但阳旺则
气化,而水即为精,阳衰则气不化,而精即为水。故凡
病水者,本即身中之血气,但其为
邪为正,总在化与不化耳。水不能化,因气之虚,岂非
阴中无阳乎?此水肿之病,所以多属
阳虚也。然水主于
肾,气主于肺,水渍于下,而气竭于上,所以下为肿满,上为喘急,标本俱病,危斯极矣。此当速救本原,庶
保万一,倘以
虚喘为
实邪,而犹然泄肺,无不败矣。(
张景岳)
肿本乎水,胀由乎气。肿分
阳水、
阴水,外来者为有余,即为阳水;内发者为不足,即为阴水。若胀病之
因更多,所胀之位各异,或因湿、因郁、因寒、因热、因气、因血、因痰、因积、因虫,皆可为胀。或在脏腑,
在脉络,在皮肤,在身之上下
表里,
皆能作胀。更或始因于寒,久郁为热,或始为
热中,末传
寒中。且胀不必兼肿,而肿则必兼胀,亦有肿胀同时
并至者,病形变幻不一。有湿在下者用分利;有湿在上中下者用分消;有湿而着里者用
五苓散通达
膀胱;有湿
郁兼热者用
半夏泻心,苦辛通降;有湿热
气郁积者用
鸡金散,消利
并行,有气血郁积,夹湿热之邪,久留而不散
者,用
小温中丸清理
相火,健运
中州;有湿热与水寒之
气交横,
气喘溺少,
通身肿胀者,用
禹余粮丸,崇土制
水,暖下泻浊;有
寒湿在于气分,则用姜、附;有寒湿入于
血分,则用桂、附;有湿上甚为热,则用麻、杏、
膏、苡,清肃
上焦之气;有湿下着为痹,则用加味活络,宣
通下焦之郁。有藉乎
薤白栝蒌者,滑润
气机之痹结
于腹胁也;有藉乎制黄、归尾者,搜逐血沫之凝涩于
经隧也;有藉乎玉壶、控涎、神佑、神芎者,视其或轻
或重之
痰饮水积而驱之也,此皆未损夫
脏气,而第在腑之上下,膜之表里者也。若有
胃阳虚者,参、苓必进;
脾阳衰者,术、附必投;更有伤及肾者,则又需加减八味、济
生等丸矣。○夏季湿热郁蒸,脾胃气弱,
水谷之气
不运,湿着内蕴为热,渐至浮肿腹胀,
小水不利。治之非法,水湿久渍,逆行犯肺,必生
咳嗽喘促,甚则坐不
得卧,俯不能仰,危期速矣。大凡喘必生胀,胀必生喘,方书以先喘后胀者治在肺,先胀后喘者治在脾。《金
匮》有
风水、
皮水、石水、
正水、
黄汗,以分表里之治。河间有
三焦分消,子和有磨积
逐水,皆有奥义。世俗论
水
湿喘胀之证,以开鬼门取汗为表治。分利小便
洁净府为里治。又以诸湿肿满,皆属于脾,用
健脾燥湿为稳治,
治之不效,技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳,通表利小便,乃宣
经气,利腑气,是阳病治法。暖
水脏,
温脾
肾,
补阳以驱水,是阴病治法。治肺以轻清开上,治脾必佐温通,若阴阳表里乖违,
脏真日漓,阴阳不运,亦
必作胀。治以
通阳,乃可奏绩,如《局方》禹余粮丸。甚至三焦交阻,必用分消,肠胃窒塞,必用下夺,但不
得与
伤寒实热同例,擅投硝、黄、枳、朴,
扰动
阴血。若太阴
脾脏,饮
湿阻气,
温补不应,欲用
下法,少少
甘遂为丸可也。(《临证指南》)
水肿鼓胀,皆因
脾虚所致。然水肿轻而鼓胀重者,何也?盖水肿则饮食如常,鼓胀则饮食不及常,治水肿
惟
补脾导水而已,治鼓胀则补脾导水,兼以
消谷,庶乎可也。(
冯楚瞻)
胀满之病,每见用克伐伤损脾肾,证变
泄泻喘促而不可救,往往用《金匮》
肾气丸,转危为安,妙在桂、
附补脾之母。
张三锡加参、术,活人殊众。(
薛立斋)
中满之病,原于肾中之
火气虚,不能
行水,宜
八味丸以补肾中之火,则三焦有所禀受,肾气不虚而能行
水矣。若纯是脾虚之证,既以参四君为主,亦须用八味丸兼补命火。盖
脾土非命火不能生,此虚则补母之义
也。又有一等纯是
阴虚,三焦
冲脉之火,同逆而上,水从火溢,上积于肺而为嗽,甚则为喘呼不得卧,散聚于
阴络而为肿,随五脏之虚,入而聚之则为胀。皆相火泛溢其水而生病也,以
六味汤加
麦冬、
五味,服之有验。(
赵养葵)
肿满有寒水侮土者,其肿必先由头面四肢起,
然后及于腹中,此证可以
补中益气汤,吞《金匮》加减肾
气丸。然当治之于早,不然水势冲决,土崩岸败,无济于事。(《己任编》)
水肿
师曰∶病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗。○风水。其脉自浮,
外证骨节
疼痛,
恶风。○皮
水,其脉亦浮,外证浮肿,按之没指,不恶风,真腹如鼓,不渴,当发其汗。○正水,其脉沉迟,外证自喘。
○石水,其脉自沉,外证腹满,不喘。○黄汗,其脉沉迟,身
发热,
胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。○
心水者,其
身重而
少气,不得卧,烦而躁,其人
阴肿。○
肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下
腹痛,时时津
液微生,小便续通。○
肺水者,其
身肿,
小便难,时时
鸭溏。○
脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦
少气,小便难。○
肾水者,其腹
大,
脐肿,
腰痛,不得溺,阴下湿如
牛鼻上汗,其足逆冷,而反瘦。○诸有水者,
腰以下肿,当利小便;腰以
上肿,当
发汗,乃愈。○问曰∶病有血分、水分,何也?师曰∶
经水前断,
后病水,名曰血分,此病难治。先
病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去其水,其经自下。○风水,脉浮身重,汗出恶风者,
防己
黄汤主之。○风水,恶风,
一身悉肿,脉浮,不渴,续
自汗出,无大热,
越婢汤主之。○皮水为病,四肢肿,
水气在皮肤中,四肢
聂聂动者,
防己茯苓汤主之。○
里水,
越婢加术汤主之,
甘草麻黄汤亦主之。○问曰∶黄
汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄,如汁,脉自沉,何从得之?师曰∶以汗
出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芍桂酒汤主之。(《金匮》)
按∶其人阴肿四字,当在肾水条内,错简在此,当移之。○面反瘦之下,当补上条其人阴肿四字。○里水之
“里”字,当是“皮”字。岂有里水,而用
麻黄之理?当改之。(《
医宗金鉴》)
风肿者,皮粗,
麻木不仁,走注疼痛是也。
气肿者,皮浓,四肢瘦削,腹胁胀膨是也。
血肿者,皮间有血
缕赤痕是也。妇人怀妊,有气遏
水道而肿者,饮食无阻,既产自消,所谓
子肿是也。(
朱丹溪)
皮浓色苍,四肢削瘦,胸腹
痞满,自上而下者,多属气。皮薄色嫩,肿有分界,自下而上者,多属水。又
按之不成凹而即起者气也;按之成凹不即起者湿也。(《
医学入门》)
按∶水肿有痰阻、
食积、
血瘀,致清不升,浊不降而成者;有湿热
相生,隧道阻塞而成者;有
燥热冲激,
秘结不通而成者,证属有余。有服寒凉
伤饮食,
中气虚衰而成者;有大病后,
正气衰惫而成者;有
小便不利,
水液妄行,脾莫能制而成者,证属不足。宜分别治之。(《
医方集解》)
肾气壮,则水还于肾;肾气虚,则水散于皮。(
华元化)
《经》云∶热胜则肿者,盖
四肢为诸阳之本,
阳结于外,不得行于阴,则
邪热郁于四肢,故为肿也。况
邪在
六腑,则
阳脉不和,阳脉不和,则气留之,以其气留,故而为肿。(《
圣济总录》)
《
内经》四维相代,阳气乃竭二句。按
王太仆注,四维为血肉筋骨。
吴鹤皋注,四维为
血脉筋骨。以是
四者,维持一身,以注维字之义。
马元台以血脉筋骨四字未妥,因注四维为四肢。汪庵以王、马二注,俱于
代字无着,因注四维为
四时。诸说不一,窃思四维之见素问者屡矣,《气交变大论》曰∶岁土不及,四维有埃
云润泽之化。《
五常政大论》曰∶其眚四维。故王注以四维为东南、西南、东北、西北之位,马元台、吴鹤皋
注此二篇之四维,亦俱宗王注四隅方位,而说是四维当作四隅解。四维相代,当作人身之四隅解。盖言肿之起
于前、后、左、右者,自此至彼,一身尽肿,阳气乃坏极而无存矣。四隅尽肿者,即
脐突,背平,
缺盆平,足
心平之类。丹溪以此二句为衍文,此求其说,而不得从而
为之辞,亦不知为不知之义也。(《
吴医汇讲》)
病机之切于人身者,
水火而已矣。水流湿,火就燥,水柔弱,火猛烈,水泛溢于表里,火游行于三焦,
拯溺救焚,可无具以应之乎?《经》谓
二阳结,谓之消。三阴结,谓之水。三阴者,手足太阴脾肺二脏也。胃
为
水谷之海,水病莫不本之于胃,《经》乃以属之脾肺者何耶?使足太阴脾足以转输
水精于上,
手太阴肺足以
通调水道于下,海不扬波矣。惟脾、肺二脏之气,结而不行,后乃胃中之水日蓄,浸灌表里,无所不到也,是
则脾、肺之权,可不伸耶?然其权尤重于肾,肾者胃之关也,肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则
关门大开,
水直下而为消。肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿。《经》又以肾本肺标,相输俱受为言,然
则水病以脾肺肾为三纲矣。于
中节目,尤难辨晰。《金匮》分五水之名,及五脏表里主病,彻底言之,后世漫
不加察,其治水辄宗霸术,不能行所无事,可谓智乎!然水在心之部,则
郁
心火炳明之化;水在肝之部,则郁
肝木发生之化;水在肺之部,则孤阳竭于外,其魄独居;水在脾之部,则
阴竭于内,而谷精不布;水在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴,亦且退伏,孤
阴独居于下而隔绝也。故胃
中之水,惟恐其有火,有火乃属
消渴,末
传中满之不救。肾中之水,惟恐其无火,无火则
真阳灭没,而
生气内
绝。其在心之水,遏抑
君火,若得脾土健运,子必救母,即在肝在肺在肾之水,脾土一旺,水有所制,犹不敢
于横发。夫水土平成以神禹为师,医门欲平水土,不师仲景而谁师乎?○
胃本水谷之海,五脏六腑之大源。脾不
能散胃之水精于肺,而病于中;肺不能通调胃之水道于膀胱,而病于上;肾不能司胃之关门时其
输泄,而病于
下,所以胃中积水,浸淫无所底止耳。仲景论水气一门,极其精详,惟恐足太阴脾之健运失职,手太阴肺之治
节不行,
足少阴肾之关门不开,并其腑膀胱之气化不行,所用方药,皆不蹈
重虚之戒,立于无过之地。海藏集
仲景治
肺痈葶苈大枣泻肺汤为例,是欲以
泻肺之法,为泻水之法矣。集仲景治伤寒痞连两胁,杂证
支饮在胁之
十枣汤为例,是欲以泻胸胁及膀胱,为泻水之法矣。何其敢于操刃,而借口仲景耶?后来依样
葫芦,不伤脾,
即泻肺;不泻肺,即泻膀胱,乃致积水滔天,载胥及溺。水病门中,
成方百道,求一救肺气之郁,而伸其治
节之方,无有也。求一救膀胱阻绝,而伸其气化之方,无有也。○凡禽兽之类,有肺者有尿,无肺者无尿,故水
道不利,而成肿满,以清肺为急。此义前人阐发不到,后之以五苓、五皮、
八正等方治水者,总之未悟此旨。
至于车水放塘,种种劫夺膀胱之剂,则杀人之事矣。(喻嘉言)
水肿乃脾、肺、肾三脏之病。盖水为至阴,故其本在脾肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在
脾。今
肺虚,则气不化精而化水;脾虚,则
土不制水而反克;
肾虚,则水无所主而妄行,水不
归经,则逆而上
泛,故传入于脾,则肌肉浮肿,传入于
肺,则气息喘急。分而言之,三脏各有所主,合而言之,则总由阴胜之害,而
病本皆归于肾。肾为胃关,关门
不利,故聚水而从其类也。然关门何以不利也?《经》曰∶膀胱者,
州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。夫
所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿。故凡治肿者,
必先治水,治水者,必先治气。若气不能化,则水必不利。惟
下焦之
真气得行,始能
传化,惟下焦之
真水得位,
始能厘清,求古治法,惟
加减肾气汤,诚对证之方也。(张景岳)
人之脏腑,以脾胃为主。盖人之饮食,皆入于胃,而运以脾,犹地之土也。然脾胃能化物与否,实由于水、
火二气,非脾土所能也。火盛则脾胃燥,水盛则脾胃湿,皆不能化物,乃生诸病。水肿之证,盖水盛而火不能
化也,火衰则不能化水,故水入于脾胃,皆渗入血脉骨肉,血亦化水,发为肿胀,皆
自然之理也。先导其水,
使水气少减,后补其火,使二气平和,斯病去矣。丹溪谓脾失运化,由肝木侮脾,乃欲
清心经之火,使
肺金得
令,以制肝木,则脾土全运化之职,水自顺道,乃不为肿,其词迂而不切。(何伯斋)
按
刘河间以水肿为湿热,谓在表有热宜汗,在里有热宜下,开鬼门,洁净府,盖言有余之证然也。丹溪以
脾虚不能制水,治当补中行湿利小便,盖言不足之证然也。若夫滋肾制火之说,愚切以为未当。盖补肾之药,
乃阴滞柔润,适足以滋其湿耳。今治此证,但脾虚受湿,为不足所致者,宜燥脾土,兼利小便。若非气郁、饮
食、湿热所致者,禁不得妄下,临时快利,水气复来,而无以治之也。(刘宗浓)
《经》云∶诸水,身半以下肿者,当利小便;身半以上肿者,当发汗。身半以上,
天气主之,身半以下,
地气主之。天气主之者,其在皮也,其在皮者,故汗而发之。问曰∶肌肉之外,皮肤之里,首足一身皆肿者,
当作何治?答曰∶亦宜汗之也,与身半
以上同法。肺心以上俱宜汗,中州以下皆宜下,如小便利而渴,则不宜汗,不宜下,以其重
亡津液故也。(
王好古)
治水之法,行其所无事,随表里寒热上下,因其势而利导之,故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜温、宜燥,
六者之中,变化莫拘。○身有热者可汗,身无热者可利,肌肤痛者可汗,
溺赤涩者可利,腰上肿者可汗,腰下
肿者可利,所谓开鬼门,洁净府,
上下分消之法也。(《
证治汇补》)
开鬼门,麻黄、
羌活、
防风、
柴胡、
葱白之属;洁净府,
泽泻、
木通、
通草、防己、
葶苈、猪
茯苓之属;
去菀陈,
商陆、
大戟、甘遂、
芫花、牵牛之属;宣布五阳,桂、附、干、姜、
吴茱萸之属;血肿,珀琥、郁
金、
刘寄奴、
苏木之属。(《
张氏医通》)
水病,其人必
真火衰微,不能化生脾土。故水无所摄,泛溢于肌肉间,治惟助脾益火。而助脾益火之剂,
最妙是五苓散,
肉桂以益火,火暖则水自流;
白术以补土,土实则水自障;二苓、泽泻以引水,则水自渗泄,
无不应手而愈。(孙庆曾)
治水,用柴胡、泽泻,一升一降,厘
清水道,则水无不下矣。(徐春圃)
肾主水,水有真水,有客水,肾气温,则客水亦摄而归真;肾气寒,则真水亦汛而为客水。客寒必搏之,
真武汤从土中殖火,使真水从温处镇摄,客水自化而归真,何必行导渗之令?(程郊倩)
肺热,则失其下降之令,以致水溢高原,淫于皮肤而为肿。医罕明乎此,实脾导水,皆不能愈。故用麦冬
清肺,开其下降之源。
粳米益脾,培乎生金之母,
治病必求其本也。(吴鹤皋)
热燥伤肺而为肿者,乃绝水之源也,当清肺除燥,而水自生,栀
豉汤加
黄芩。若热在下焦,
阴消阳气不得
化者,当益其阴,则阳气自化,
黄柏、
知母是也。(《保命集》)
大病后浮肿,此系脾虚,宜
六君子汤。小便不利,间进五苓
散。脾肺虚弱,不能通调水道者,宜补中益气汤。(周慎斋)
有一身之间,惟面与脚浮肿,早则面甚,晚则脚甚。《经》云∶
面肿为风,
脚肿为水,乃风湿所致也。然
病后元气未复者,每多见此证,盖由本气不固,故
日中行坐,则气坠而晚脚肿,夜间睡卧,则气升而早
面浮。
若概作风湿治,益虚其虚矣。(冯楚瞻)
凡患水肿须忌盐,毫末不得入口。若无以为味,以醋少许调饮食,不能忌盐,服药无效。(《得效方》)
鼓胀
心胀烦心,肝胀
胁痛,脾胀呕哕,肺胀喘嗽,肾胀腰痛,胆胀
口苦,胃胀脘痛,大肠胀肠鸣飧泻,小肠胀
少腹引腰痛,膀胱胀小便
癃闭,
三焦胀气满皮肤。(《医学入门》)
气胀者,
七情郁结,胸腹满闷;食胀者,谷食不化,痞满
恶心;
虫胀者,腹痛能食,喜吃
茶叶泥土;积胀
者,
痞块有形,心腹坚硬;水胀者,
停饮肠鸣,
怔忡喘息;瘀胀者,
跌仆,产后大便黑色;
虚胀者,腹软任按,
食入倒饱。更有
单腹胀者,腹大肢瘦,此自胀满既久,气血结聚,不能释散,俗名曰蛊,其病更重。(《证治汇补》)
凡治是病,必须会通圣经诸条之旨,然后能识脏腑之部分形证,邪气之所自来。纵是通腹胀满,卒难究竟
者,亦必有胀甚之部,与病先起处,即可知属何
脏腑之气受邪而不行者为先,而后及乎中焦气交之分,于是转
运不前,壅聚通腹胀满也。若脾胃受邪,便先是
胃脘心下痞气起,渐积为通腹胀也。腹属脾,属脾者,则饮
食少,属他脏腑者,则饮食如常,此可验也。又须分其表里浅深,胀在皮肤
孙络之间者,饮食亦如常。胀在肠
胃
肓膜之间者,则饮食减少,其气壅塞于五脏,则
气促急
不食而病危矣。是故病在表者易治,入腑者难治,入
脏者不治。更要分别寒热逆实,其脏腑之气本盛,被邪气填塞不行者为实;脏腑之气本不足,因邪气所壅者为
虚。实者祛之,
虚者补之,
寒者热之,
热者寒之,结
者散之,留者行之。邪从外入内而盛于中者,先治其外,而后调其内。阴从下逆上而盛于中者,先抑之而后调
其中。阳从上降下而盛于中者,先举之亦调其中,使阴阳各归其部。故《内经》治法,谓平治权衡,去菀陈,
开鬼门,洁净府,宣布五阳,巨气乃平,此之谓也。俗工不明其道,专守下之则胀已一法,虽得少宽一时,然
真气因泻而脱,邪气必复聚成胀,遂致不救,可胜叹哉!(《
证治准绳》)
鼓证者,
中空外急似鼓,故曰鼓。单复胀满,四肢百体,咸无肿形,与通身水肿不类。盖水肿者,邪气
协阳气游行一身,邪气去而为汗、为溺,则正气复而为血、为气矣。鼓证,则邪毒专攻脏腑,阳气滞而不行,
盖肿轻而胀重也。或曰∶鼓证一也,何东垣之论主寒,河间之论主火,丹溪之论主脾虚,道岂二乎?予曰∶皆
是也,其原皆出《内经》,但经文会其全,三子各言其一也。《经》曰∶三阴结,谓之水。又曰∶脏寒生满病。
又曰∶腹满胀,支鬲胁。
下厥上冒,过在足太阴阳明。初乃寒湿郁遏,久则阳气渐衰,
阴气独盛。人身之
气,热则流通,寒则凝结。凝结则胀满生焉。故东垣以辛热散之,苦温泄之,淡渗利之,上下分消,此东垣之
论不可废也。《经》曰∶诸腹胀大,皆属于热。故《原病式》云∶诸腹胀大,鼓之如鼓,气为阳,阳为热,气
盛则如是也。世言脾虚不能制水,似是而实非。夫万物热盛则
丰隆,寒盛则敛缩,阳邪猛烈,元气从之,二阳
搏击于中,日新月盛,安得不成鼓也,此河间之论,亦不可废也。《经》曰∶诸湿肿满,皆属于脾。脾具坤静
之德,而有干健之运,苟脾土受伤,转输失职,遂成胀满。人身以脾土为本,脾不健旺,则
清气不升,浊气不
降,浊气在上,则生胀,此鼓证之所由来也。若中无阳邪,宜行大补,所谓气虚不补,气何由行?又清肺金,
滋肾水,制肝养脾,皆至理攸寓,此丹溪之论,又不可废也。虽然,三子之论,固合经旨,抑有说焉。东垣言鼓
证属寒者多,属热者少。予谓鼓
证属热者多,属寒者少。东南之人,湿热为病,十居八、九,西北之地,严寒为病固多,然寒主收敛,未必能
成胀大,此以理论之,知其热多寒少也。河间之论固当,但其中有燥热,有湿热,若不区别,祸如反掌。燥热
为病,则大便闭结,小便短涩,
身热腹痛,闷乱不安,一投参、,则胀满不数日而成,其为害也速而烈。湿
热为病,大便频溏,小便清少,脉濡体倦,
嗜卧减食,其为患也缓而深。故治燥热者,清热之中少加濡润。治
湿热者,渗利之内少加温散。
燥者润之,湿者燥之,各求其属,以合中道。丹溪补脾扶脾之论固确,但果饮食
所伤,频仍不已,上无痰气之阻,中无邪热之留,斯可用补?否则,有痰者兼消痰,有火者兼降火,
清补兼施,
益莫大焉。此外有七情之伤脾,如
怒伤肝,肝克脾,
脾气不舒,必胀于胃,名曰胜克。怒乘肺,肺气不伸,必
胀于
大肠,名曰乘克。又有
劳倦之损脾,有所远行,
形气衰少,
谷气不盛,
热气熏于胸中。又有
血积之遏脾,
或注于胸膈,或滞于胃中,或郁于少腹,皆能抑遏,清气不升,浊气不降,俗呼
血鼓者是也。鼓证重疾,每见
模糊施治,不知通变,损人多矣。○鼓胀起于脾气虚损者,治当
补剂以培其本,少加
消导以祛其积,次当顺气以
通其滞。挟热者加清凉以荡其邪,使清气上升,浊气下降,清者出头面而入四肢,浊者化水液而行前溺,则腹
日消而神日旺,病斯愈矣。如单补过补,佐使不明,则反滞壅,而胀愈甚矣。大抵此证,脾虽损而无热以扰之,
则一补脾而获效。热虽有而脾未损者,则一清热而奏功。如二者兼有,治彼妨此,所以难也。予曾治一人,脾
气稍损,犹能饮食,第腹痛暴胀,审知为火,以
香连丸下之,又进
白术汤,
失气甚多,
胀痛皆愈。一医曰∶此
脾气大虚,非大补则真元
下陷,遂与补剂,胀痛复作,脉反虚小,犹曰脉小不补,
病能瘳乎?乃大补之,竟致
不救。又见一人,腹痛且吐,予曰∶此火也,与清凉药,
降气和中,病寻愈矣。一医云∶此真气大虚,非大补
不可,愈补愈胀,顿死。由
是观之,治斯病者,清、补当适其宜,不可执一。所谓气虚者
补气,
血虚者
补血,食积者消积,挟痰者消痰,
挟热者清热,因
外寒郁其热而胀者散其寒,因大
怒郁其气而胀者散其气,
蓄血而胀者行其血,实者消之、下之,
虚者温之,补之,差之毫厘,谬以千里。(《诸证析疑》)
处吾腹者,凡中气、谷气、胃气、脾气等,皆真气也。真气能升能降,在吾腹中,只作辘轳,必不作鼓。
一旦以真气所驻之地,尽为邪气所着,自此而
四海闭塞,三焦不泻,阴阳气道不通,盈中廓外,只见鼓不见辘
轳。所以然者,邪气实故也。实为何物?气也、水也、瘀也、虫也,四者有一,已属难容,况有一便能树党,
腹中有此,何啻四凶。《经》曰∶中满者,泻之于内。盖非
幽门外无以安置之故,直以泻之一法,为放流诛殛
之地也。(程郊倩)
胀病与水病,非两病也。水气积而不行,必至于胀。胀病亦不外水裹、
气结、血凝,而以治水诸法施之,
百无一愈,请一
比类为后学商之。仲景谓水病气分,
心下坚大如盘边如旋杯,水饮所作。然则胀病岂无血分腹
中坚大如盘者乎?多血少气,岂无左胁坚大如盘者乎?多
气少血,岂无右胁坚大如盘者乎?故不病之人,凡有
瘕
积块痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀,不似水气散于皮肤面目四肢也。
胸中空旷,气食尚可从旁辘转,腹中大小肠膀胱逼处,瘀浊占据,水不下趋,而泛溢无不至矣。《内经》明胀
病之旨而无其治。仲景于气分心下坚大如盘者,两出其方∶一治阴气结于心下,用
桂枝去
芍药加麻黄
附子细辛
汤;一治阳气结于心下,用
枳术汤。夫胸中阳位,尚分阳气、阴气而异其治,况腹中至阴之处,而可不从阴独
治之乎?阴气包裹阴血,阴气不散,阴血且不露,可驱其血乎?舍雄入九军单刀取胜之附子,更有何药可散其
阴气,破其坚垒乎?○从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治。若只单单腹肿,则
为难治,此其间有所以然之故,不可不辨。尽传世
诸方,皆是悍毒攻劫之法,伤耗元气,亏损脾胃,纵取效于
一时,倘至复肿,则更无法可疗,此其一也。且遍身俱肿者,五脏六腑各有见证,故
泻肝、泻肺、泻膀胱、泻
大小肠之药,间有取效之时。而单单腹肿,则中州之地久窒,其四运之轴,清者不升,浊者不降,互相结聚,
牢不可破,实因脾气之衰所致,而泻脾之药,尚敢漫用乎?此又其一也。且肿病之可泻者,但可施之西北壮盛,
及田野农夫之流,岂膏粱老少之所能受?设谓肿病为大满大实,必从乎泻,则病后肿与产后肿将亦泻之耶?此
又其一也。且
古方原载肿病有
五不治∶唇黑伤肝,缺盆平伤心,脐出伤脾,背平伤肺,足底平伤肾,此五者不
可治也。是其立方之意,皆非为不可治之证而设。后人不察概从攻泻者何耶?惟理脾一法,虽五脏见不治之证,
而能治者尚多,此又其一也。所以凡用劫夺之药者,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。
不知者见之,方谓何物邪气若此之盛,自明者观之,不过为猛药所攻。即以此身之元气,转与此身为难首,实
有驱良民为寇之比,所谓赤子盗兵弄于潢池。明乎此,则有培养一法,补益元气是也。招纳一法,升举阳气是
也。
解散一法,开鬼门洁净府是也。
三法俱不言泻,而泻在其中矣。○治气之原有三∶一曰肺气,肺气清,
则周身之气肃然下行也;一曰胃气,胃气和,则
胸中之气亦易下行也;一曰膀胱之气,膀胱之气旺,则能吸引
胸中之气下行也。《经》曰∶膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。又云∶
上焦如雾,言其气之氤氲
如雾也。又云∶
膻中者,
臣使之官。言其能
分布胸中之气而下传也。夫膻中者,与上焦胸膈同位,膀胱位于腹
内,膀胱之气化,则空洞善容,而膻中之气得以下运。若膀胱之气不化,则腹已先胀,膻中之气安能下达耶?
然欲膀胱之气化,其权在于保肾,肾以膀胱为腑也,肾气动必先注于膀胱,屡动不已,膀胱胀满,势必逆奔于
胸膈,其窒塞之状,不可名言。治法补肾水而
致充足,则
精气深藏,而膀胱之气胀自消。补膀胱而令气旺,则
肾邪不蓄,而输化之机自裕。所以然者,以肾
不补则不能藏,膀胱不补则不能泻。(喻嘉言)
胀满之疾,谷食不消,小便不利,腹胀而光,空空如鼓,俗谓鼓胀,不察其致疾之由也。《经》曰∶胀
取
三阳,三阳者
足太阳寒水
膀胱经也。又曰∶下焦溢为水。又曰∶膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出。
可见小便之不利,由于下焦虚寒,以致
湿气壅遏于肤里膜外之间,不得发越,是肿满之疾,起于
下元虚寒也。
若非温补下元,则小便何能独利?且夫人之胃如釜甑焉,釜底火旺,则热气
熏蒸,甑炊易熟。若徒有水而无火,
则无
气上升,物何由熟?即此可例观矣。故治胀满者,先宜温补下元,使火盛而湿气
蒸发,胃中温暖,谷气易
化,则满可宽。夫清升则浊自降,浊降则为小便也,小便利,胀有不消乎?《经》谓地气上为云,天气下为雨。
今医一遇此病,咸称诸湿肿满,皆属于脾,辄用通利之剂,然服之愈多,肿胀愈急,将见下元益虚,真气益
弱,死期且至,安望疗乎?(
孙一奎)
腹胀属寒者多,属热者少,故治胀每用辛温
散气之药多效。即使湿热作胀,亦必赖辛温以散气,气散则
胀满亦宽。惟有火盛阴虚,热乘血分者,其腹虽胀而不甚大,按之益坚,
小便黄赤,
大便秘涩,其脉数实细小,
不可误作湿、食治。盖消导则阴愈伤,去湿则津愈涸,宜用苦寒之药,如
当归龙荟丸加胡连之属。(张三锡)
虚寒胀病而用温补,阅古人
调剂必是通法。盖通阳则
浊阴不聚,守补恐中焦易钝。(《临证指南》)
胀满悉属脾虚,运化不及,浊气填塞所致。初起宜以
消化舒郁为先,势甚便涩者微利之,弱人患久及一
切病后,当以参、术培补脾气,佐以浓朴、
木香、
黄连之类。王道无近功,须数十服,渐可取效,常见用霸药
一泻即消,复起而死,悲哉!(张旰江)
单腹胀,乃脾虚之甚,必用大剂参、术,佐以
陈皮、茯苓、
苍术、浓朴之类。或曰腹已胀矣,反用参、术
何耶?曰∶此《内经》
塞因塞用之法。正气虚而不能营运,浊气滞塞于中,故生胀。今扶助正气使之健运,
邪无所留,而胀自消矣。(朱丹溪)
凡胸前作胀痛者,皆阳气不达于胸,阴气填塞故也。盖阳则轻松,阴则凝滞。○疟后变中满者,是药
伤中气,
邪从半表而入里也。调理得法,腹胀渐消,寒热复作,中气既旺,邪无所容,复从里而散于表。(周慎斋)
假胀者,凡
人中气充足,健运不息,何有胀满之虞?若
胃虚不能纳食,则生虚饱。脾虚不能化谷,则生倒
饱。更有下元虚极无根,
脱气上乘胸次。盖
肾主纳气,肺主出气。肾虚不能俱藏,则气出而不纳,肺虽司出,
气奔太迫,有出无归,肺亦胀满。是以胸膈之间胀闷难状,甚有攻刺冲心,大痛欲绝,此惟以补为消,法从塞
因塞用。心脾不足者,大补心脾,使中气营运则快。
肾经虚寒者,温补下元,使真气封藏乃安。倘不如此,一
味消克顺气,益令虚气无根据,上攻喘促而死。夫气病用气药而不效者,缘气之散者无以收也。(《见闻录》)
腹胀气不转者,药中须加浓朴以破
滞气。腹中夯闷者,此非胀满,乃气散而不收,药中须加芍药以收之。
是知气结而胀宜泻,气散而胀宜收。(
李东垣)
蛊胀
胀有鼓蛊之别,鼓者中空无物,即
气虚中满之候也;蛊者中实有物,非虫即血也。(程钟龄)
蛊胀不论气、血、水、痰,总必自开一字,如寇贼蟠据,必根据山傍险,方可久聚。(喻嘉言)
肿蛊二证,本不相同,用药亦甚悬远。肿胀者,因有积食,有湿热,有
稠痰阻滞
中宫,以致清气不升,
浊气不降,营卫不得疏畅,水道不得通利,气遂妄行不循故道,水亦妄行不得成溺,
气水相搏,肿胀自此而生。然脾胃
元阳犹未衰惫,元气犹能旁通四达,苟祛其食积,清其湿热,消其痰气,内
邪一行,外肿随彻,而效之臻也捷矣。至若蛊胀,先因脾气伤损,久渐衰惫,胃虽少纳,脾不运化,兼有
积热
流注于脾胃,横行于中焦,正衰邪旺,
清浊不分,遂成胀满。此阳气为邪气所遏,不得周流一身,而邪气单攻
肚腹,胀极脐突,青筋暴起,粪滑溺赤,喘急食阻。斯时将补脾之正气欤,正未受益,邪热愈炽,而胀犹故。
将清热以伐邪欤,邪未
退位,正愈虚弱,而胀益增。将清补兼施欤,然益者未见,而损者愈损,虽有卢扁,法
安施乎?故患此证者,或脾虽损而真气犹存,无流连之邪热,或腹虽胀而邪热未炽,尚有可为之机,当主
补元,
稍兼消导,清肺次之,气不运者行其气,
痰积滞者行其痰,中和调养,庶乎可救。(《诸证析疑》)
蛊胀,另是一证,不得混蛊为鼓,乃由
脾胃湿热积滞,或内伤瘀血而成。盖人腹中之长蛔寸白,虽赖以消
食,然多即为病,况如疰
疳痨等虫,为类不一,皆能使人心腹胀痛,治宜补脾
健胃,兼用消导。或因跌仆闪挫,
负重努力,致血瘀于内而成胀痛者,亦宜补脾健胃,兼用
去瘀生新。盖蛊者,
若虫蚀蛊坏之义。而蛊与鼓之脉
亦相反,蛊脉必实,鼓脉必虚。蛊与鼓之形更相异,蛊之胀,以手按其腹,随手而起,以其为虫血之积而实也;
鼓之胀,以手按其腹,凹而不起,以其为气而虚也。(沈金鳌)
脉候
脉得诸沉者,当责有水,身体肿
重水病,脉出者死。(《金匮》)
鼓胀病,得洪
大脉,是阳病见阳脉,为易治。若得短
涩脉,是阴病见
阴脉,为难治。(《见闻录》)
选案
一陶姓友,因患伤寒,为医
误治,危在呼吸。予以大剂参、附、熟地挽回,愈后喜饮,忽病足股尽肿,胀
及于腹,按之如鼓,坚而且硬,因前病中气本伤,近病又因酒湿过度,非
肾气汤
不可治。连进数服不效,计其
前后病因,本属脾肾大虚,今兼渗利,未免减去补力,悉去
利药,专用参、附理
阴煎加白术与服,三剂足胫渐消,二
十剂腹胀尽退。自后凡治全虚者,悉用此法,无一不效,可见妙法之中更
有妙焉,顾在用者之何如耳,塞因塞用,斯其最也。○一邻女适经药铺,见有晒
巴豆,其父误为
松子仁,以一
粒与食,嚼而味辣,即忙吐出,而已半粒下咽矣。少顷,
大泻十余次,次日肚腹通身肿胀,绝口不食,或谓宜
黄连、
绿豆以
解毒,四苓、五皮以利水。予曰∶大攻之后,岂非大虚,能再堪苦寒以败脾否?况
水泻之后,尚
有何水可利?单用
独参汤及
温胃饮以培脾气,数剂复元如初。夫既大泻,何以反胀若是?因知大虚
大寒而致成
肿胀者,类多如此。(张景岳)
一儿
阴囊胀大,茎皮光肿如泡,医为
渗湿行气不效。
诊脉濡缓,谓曰∶脉缓无力,气虚也。膀胱者,津液
之腑,气化出焉,气虚无能化出,治宜升阳补气,方用
人参为君,、术、茯苓为臣,
牛膝、
升麻、陈皮为佐,
甘草梢为使,服之肿消皮皱而愈。(
汪石山)
一人患水肿经月,头面、腹背、四肢、阴囊无处不肿,腹见青筋,
肤如熟李,脉息沉细,服
健脾利水药,
小便反不利,予曰∶利之不应,此风水也。《经》曰∶汗出逢于风,内不得入,外不得出,客于
元府,名曰风
水。水之不利,实由于风,风去水自行矣。为制
加味葱豉汤,用淡豉、葱白、桂枝、
橘红、半夏、赤苓、
甘草。
此患其本在肾,其末在肺。豉肾之谷,葱白肺之菜,桂枝和营去风,二陈宣布痰水,不专利水而水自利。(
许宣治)
张序黉
母气虚腹胀,小便不利,两膝浮肿,治以五苓散益甚。予曰∶高年岂可恣投分利,与六君子汤加
车前、牛膝而瘥。○笔帖式苏公如君
咽痛,
下利,脚胫浮肿,予与
附子汤温其经,一剂而愈。后数日,咽复肿
痛,
内热口干,
面赤,痰涎上壅,此肾水亏虚,相火无制而然,与六味汤加麦冬、
五味子即瘥。逾月两足
肿起,渐致腹大脐突,小便短涩,大便燥闭,喘
嗽吐痰不得卧。此因阴虚三焦火旺,合冲脉之火,同逆而上,
水从火溢,积于肺而为嗽,散于阴络而为肿,随五脏之虚,入而聚之而为胀。仍以前法加车前、牛膝,两服全
瘳。○王祺永患单腹胀,初服
破气药,肿与脐平,改服《金匮》肾气汤,
痰嗽不休。予谓肾气汤用车前、牛膝,
迅速降下,何以
气反上逆而作痰嗽?视其面淡黄中微有红纹,此虫结于血中,非下不可。祺永犹豫,予谓体虽
虚怯,贼在腹中,岂可妄补!以逐秽汤与服,腹内雷鸣,少顷下恶物满桶,更进一剂,虫血尽倾。徐以补中益
气汤加减调之,半月始痊。○孙岱庵下部蓄血,腹肿如箕,医用金匮肾气,饮食不进,
眩晕谵言,
六脉全伏。予
下以
桃仁承气汤,立安。(程华仲)
徐姓小儿单胀数月,百治无功,予谓气分不效,宜治血分,所谓络瘀则胀也。用归须、
桃仁、
延胡索、穿
山甲、
蜣螂、虫、
五灵脂、
山楂为丸,服之而愈。(
叶天士)
吴生讳震者诘予曰∶鼓有虫乎?予曰∶有之。《
本事方》云∶脐腹四肢悉肿者为水。但只腹胀,四肢不甚
肿者为蛊。注谓蛊即鼓也,古以蛊鼓同名。且蛊,以
三虫为首,岂无旨哉。生曰,子何敏也?予嫂病鼓三年,
腹大如箕,胀痛肢瘦,屡医不瘳。吴俗死用火葬,火烧至腹,声响如炮,虫从腹中爆出,不下千万,大者尺余,
腹中复生小虫。虫在人腹,蕃息若此,曷不令人胀死,惜乎诸书未有言及者,予闻之恍然,然犹未亲见其异。
后有王乡宦子,其腹胀大,有块如瓜,肢瘦发热,已半年矣。医以退热消胀之剂,投之胀甚热炽,喉耳俱生疮。
诊其脉则滑数,望其唇则红,按其腹则痛,又嗜肥甘。予思凡腹痛者,唇色必淡,当
不嗜食,今若此,得非虫
乎?投
阿魏消积丸,下虫数十,大者二,一红一黑,各长尺余,虫下热减胀消,益信前闻不虚。(孙一奎)
附方
壮原汤治下焦虚寒,中满腹胀。人参白术茯苓肉桂附子
干姜砂仁陈皮破故纸。
鼓胀
奇方用黄牛粪
阴干炒末,每服一两,
酒煎滤渣,三服即愈。
又方用雄
猪肚一个洗净,装入
大蒜头四两,放沙锅内,河水煮熟,不放盐,空心服之甚效。
水鼓方用活
鳢鱼一尾去鳞肠,再用黑矾五分,
松萝茶三钱,蒜八瓣,共入
鱼腹,瓷器中蒸熟,令病患吃
鱼,连茶蒜吃更妙。从头吃起,病从头消,从尾吃起,病从脚消。
气鼓方用大
虾蟆一只剖肚,填入砂仁,泥裹火,去泥研末,
陈皮汤调服,放屁即愈。
治鼓胀
神效方用
晒干猪
尿胞一个,
高粱烧酒六两,
生大黄三钱,
胆矾三钱,共研为末,同装胞内,用
线札口。绵带系悬项下,帖于当脐,将布缚住,五昼夜一换,轻者三个,重者六个,鼓消而愈。