[卷九·杂证汇参] 大便
经义
北方黑色,入通于肾,
开窍于
二阴。○脉盛,
身热,
腹胀,
前后不通,
闷瞀,此谓
五实。身汗得
后利,
则实者活。○
热气留于
小肠,肠
中热,
瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通也。○阳不胜其阴,则
五脏气争,
九窍不通。(《
素问》)
哲言
一日一便为顺,三、四日不便为秘,一日便三、四次为利。(《
医学入门》)
仲景云∶脉有
阳结阴结者,何以别之?曰其脉浮而数,能食不
大便者,此为实,名曰阳结。其脉沉而迟,
不能食,身
体重,大便反硬,名曰阴结。
实秘、
热秘,即阳结也。
虚秘、
冷秘,即阴结也。(《
证治准绳》)
实秘者,秘物也;虚秘者,秘气也。(
张洁古)
秘结一证,在
古方书有虚秘、
风秘、
气秘、热秘、
寒秘、
湿秘等证,东垣又有热燥、
风燥、阳结、阴结
之说。立言太烦,徒滋疑惑,不知此证之当辨者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者,邪有余也,宜攻宜
泻;阴结者,正不足也,宜补宜滋。知斯二者,即知其纲领矣。欲究其详,则凡云风秘者,盖风未必能秘,但
风胜则燥,而燥必由于火,热则生风,即阳结也。岂谓因风而宜散乎?有云
气闭者,盖气有
虚实,气实者,阳
有余,即阳结也;
气虚者,
阳不足,即阴结也。岂谓因气而宜破乎?至若热秘、寒秘,亦不过
阴阳之别名耳。
再若湿秘之说,则湿岂能秘,但湿之不化,由气之不行,气之不行,即虚秘也,亦阴结也。总之,有火者
便是阳结,无火者便是阴结。以此辨之,岂不了然。(
张景岳)
凡人
大便秘结,皆由
房劳过度、饮食失节,或恣饮酒浆、过食辛热。饮食之火,起于脾胃;淫欲之火,起
于
命门,以致
阴虚而血耗,火
盛水亏,
津液不生,故传道失职,渐成
燥结之证。又有年高血少,津液枯涸;或
因有所
脱血,津液暴竭;或
新产之妇,
气血虚耗,以致肠胃枯涩;或体虚之人,摄养乖方,
三焦气涩,运化不
行,而肠胃壅滞,遂成秘结。惟当养血
滋阴,滑涩
润燥,不可妄用通利,
恐伤元气,耗散
真阴,则秘结愈甚也。
(《
医学正传》)
浊气在上,则填实
肺气,肺不能行降下之令,故大便闭。(周慎斋)
内伤大便不通,月余亦不欲去,饮食至多而皆化者,以
五脏六腑悉皆燥火,水谷被火
销烁,直待久久,脾
气渐旺,
邪气渐衰,始成
糟粕。须至糟粕欲去而不能,可润
大肠以导之。(查了吾)
阴血外溢则为汗,阴血下润则便通。(《己任编》)
凡
小便闭而大便通调者,或
膀胱热结,或
水源不清,湿证居多。若大便闭而
小便通调者,或二肠
气滞,或
津液不流,
燥证居多。若二便俱闭,当先通大便,
小溲自利。(《临证指南》)
补编
少阴不得大便,以辛润之;
太阴不得大便,以苦泄之。阳结者清之,阴结者温之,气滞者疏导之,津少者
滋润之。大抵以养
血清热为先,急攻
通下为次。(《
证治汇补》)
秘结之由,除
阳明热结之外,则悉由乎肾。盖肾主二阴而司开阖,故
大小便不禁者,其责在肾。然则不通
者,独非肾乎?故
肾热者,宜凉而滋之;肾寒者,宜温而滋之;
肾虚者,宜补而滋之;肾
干燥者,宜润而滋之。
《经》曰∶肾苦燥,急食辛以润之。开
腠理,致津液,
通气也。○阳结,必因
邪火有余,以致津液干燥。或以
饮食之火起于脾,酒色之火炽于肾,
时令之火蓄于
脏。凡因
暴病年壮气实之人,有
火证火脉相符者,方是阳结,治当察其
微甚。邪结甚者,非攻不可。○阴结有
二∶一以
阳虚,一以阴虚也。凡
下焦阳虚,则
阳气不行,不能传送而阴凝于下,此阳虚而阴结也。下焦阴虚,
则
精血枯燥,津液不致而肠脏干槁,此阴虚而阴结也。治阳虚而阴结者,但益其火,则阴凝自化;治阴虚而阴
结者,但壮其水,则泾渭自通。二者欲其速行,于前法中各加
肉苁蓉二、三钱,其效尤速。(张景岳)
《经》曰∶北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。则知大便秘结,专责少阴一经。证状虽殊,总之津液枯
干,一言以蔽之也。分而言之,则有
胃实、
胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘之分。
胃实秘者,善饮食,小便赤;
胃虚秘者,不能饮食,小便清利;热秘者,
面赤身热,
六脉数实,肠
胃胀闷,时欲得冷;冷秘者,
面白或黑,
六脉沉迟,小便清白,喜热恶冷;气秘者,气不升降,
谷气不行,其人多噫;风秘者,风搏肺脏,传于大肠。
更有老年津液干枯,妇人产后
亡血,及
发汗利小便,病
后血气未复,皆能秘结。法当补养气血,使津液生则便
自通,误用硝黄,多致不救。若病虽属
阴寒,而脉实微躁者,宜温药中略加苦寒以去热燥,或煎
理中汤冷服;
不应,宜
蜜煎导之。冷秘者,酱
生姜导之;热秘者,
猪胆汁导之;虚秘者,煮
猪血脏汤加酥食之,血仍润血,
脏仍润脏,此妙法也。(《
医宗必读》)
东垣云∶肾主
五液,津液盛则大便如常。若饥饱劳役,
损伤胃气,及食辛热浓味,而助
火邪,伏于血中,
耗散真阴,津液亏少,故大肠结燥。又有老年气虚,津液衰少而结燥者。
肾恶燥,急食辛以润之是也。予尝法
东垣之论,
不用东垣之方,惟用
六味丸料,兼气虚者内加参、,此因气虚不能推送,
血虚不能濡润故耳。或
问∶何不用
四物汤?曰∶四物汤特能
补血耳。此是
先天津液不足,故便难。《经》曰∶肾主五液。津液皆
肾水
所化,与血何干?或又曰∶如干结之甚,硝黄亦可暂用否?曰∶
承气汤用
硝、黄,乃为
伤寒从表入里,
寒变为热,热入
三阴,恐肾水干枯,故用硝、黄以逐
外邪,急救肾水。老人、虚
人及病后人,肾水原不足,以致干枯,若再用硝、黄下之,是虚其虚也。今日虽取一时之快,来日必愈结,再
下之,后日虽铁石亦不能通矣。(
赵养葵)
肠痹,较之
燥矢坚结欲便不通者稍缓,但开降
上焦肺气,
上窍开泄,
下窍自通矣。若燥矢坚闭,则有用三
承气、
润肠丸、
通幽汤之类。然伤寒急下之条无几,余皆
六淫之邪病后而成者为多,斯时胃气未复,元气已虚,
下药难进,莫若外用
导法为稳。○按∶大便不通,有
血液枯燥者,则用
养血润燥;若血燥风生者,则用辛甘
熄风,
或酸苦入阴,如
三才、五仁、通幽等法;若血液燥而气亦滞,致气血结痹者,又当于
养阴润燥剂中酌加
行气活
血之品;若火腑秘结,宜苦滑重镇者,用
更衣丸;老人阳衰
风闭,用
半硫丸;腑阳不行,则用
玉壶丹;阳窒阴
凝,
清浊混淆
痞胀者,则用
来复丹;若郁热阻气,则用苦
寒泄热,辛以
开郁,或用三焦通法;若
湿热伤气,阻
遏经腑者,则理肺气以开降之。○
大便燥结,本有承气汤、更衣丸下之,外用
猪胆、蜜煎导之,可谓无遗蕴矣。
然竟有效有不效者,盖因燥粪未尝不至
肛门,奈肛门如钱大,燥粪如拳大,纵使竭力努挣,终不肯出,下不得
出,则上不能食而告危矣。余友教人先以
胆汁或蜜煎导之,俟粪既至肛门,令病者以
中指染油,探入肛内,将
燥粪挖碎而出,竟有一次燥粪挖作百余块而出者。此法辗转救人多矣,勿嫌秽而弃之。(《临证指南》)
大便欲去不去,或着而不出,气虚;了而不了,血虚。俱宜补中。
里急后重,初起皆属于热,日久作虚治
之。(周慎斋)
世人但知热秘,不知冷秘。冷秘者,
冷气凝结,津液不通,如天寒地冻,水结成冰之义,治宜
八味丸、半
硫丸温而通之。(张洁古)
桃、
杏仁俱治大便秘,当以血
气分之。昼则便难行,阳气也,宜用杏仁;夜则便难行,阴血也,宜用
桃仁。
(
王海藏)
古方通大便,皆用
降气之剂,盖肺气不降,则
大便难于传送,
用杏仁、
枳壳、
沉香等是也。老人、虚人、风人,津液少而秘者,宜以药滑之,用
麻仁、
芝麻、
阿胶等是也。
若妄以峻剂逐之,则津液走,气血耗,虽暂通而复秘,更生他病矣。(
朱丹溪)
有
病大小便秘者,用通
利药而罔效,重加
升麻而反通。(《
医方集解》)
古方治老人燥结,多用苁蓉,不知
胃气虚者,入口即作
呕吐,
肥人胃多
痰湿,尤非所宜。惟
命门火衰,开
阖失职者,方为
合剂。然须丸服,作汤亦必作吐,以其味咸气浊也。○猪胆导,非伤寒
邪热不可轻试。胃气虚者
用之,往往有
呃逆之虞。(《
张氏医通》)
脉候
便闭脉多沉伏,阳结沉数,阴结沉迟;风燥则浮,血燥则洪。老人、虚人
便秘,脉见雀啄者不治。(《
脉诀》)
选案
一儒官初患小便时闭,服
五苓散、
八正散不效。医诊
尺脉俱无,作
下元虚涸,用八味丸,服之三日,大便
亦闭,渴干
烦满。又用
脾约丸、润肠丸,小便点滴,大便连闭十日,
腹满难禁。众议承
气下之,微利随闭,更
加
少腹胀痛。复投
舟车丸,日利数次,里急后重,粪皆赤白,如此半月,日夜呻吟,惟饮米汤盂许。余诊两寸
沉伏有力,
两关洪缓无力,两尺不见。谓曰∶关尺无恙,病在膈上,此思虑气秘病也。进
越鞠汤,一服
嗳气连
声,再服二便若倾,所下皆沉积之物,浑身稠汗;进姜汤一盏,熟睡就榻;次早复诊,六脉和均,调理数日全
愈。一士夫问曰∶吾友病,众皆以为尺脉无根,君独以为尺脉得体;众皆曰
痢疾,君独曰气秘;且便闭其病在
下,用下部药者近理,君反以上部药取效,何也?余曰∶人身之病,上下
表里,虽有不同,不过一气
为之流通
耳。气之通塞,又于脉辨之。今两尺皆无,众泥《经》文,谓如树之无根矣,不知今年己卯,燥金
司天,
君火
在泉,君火不
行令,两尺当不应,若尺盛于寸,则为反矣。《经》曰∶
尺寸反者死。岂
八味丸所能治乎?里急后重,赤白相杂,似乎
滞下,但滞下之脉,见于两关,今
关脉不浮不紧不数,明非滞下,
误用承气等药,元气更伤,而病愈增也。病原由于上焦气秘,以至下窍不通。盖心肺居上,两寸当浮,今不浮
而沉,
下手脉沉便知是气,
气郁不行,则升降失职,譬如注水之器,闭其上窍,则下窍不通,水安从出?乃不
治上而专治下,攻之愈急,则气愈陷,二便何由而利耶?予用越鞠汤,使上窍一通,则下窍随开,里气一顺,
则表气自畅,是以周身汗出,二便俱利,所谓一通百通也。气秘者,病之本;便闭者,病之标。惟治其本,故
效速也。(易思兰)
刘泰来新秋病疟,用药截住,遂觉胸腹胀满,不旬日腹大胸高,
上气喘急,二便全无,食饮不入,能坐
不能卧,能俯不能仰。医以下药不应,商用
大黄二两作一剂服,余骇曰∶此名何病,而敢放胆杀人耶?!医曰∶
伤寒
肠结下而不通,惟有大下一法。余曰∶世间有不
发热之伤寒乎?伤寒发热,津液枯槁,肠胃干结,故用下
药以开其结。然有不转
失气不可攻之戒,正恐
误治太阴之腹胀也。此因腹中之气散乱不收,水津随气横决四溢
而作胀,全是太阴
脾气不能统摄所致。一散一结,相去天渊,再用大黄猛剂大散其气,若不胀死,定然腹破。
遂以大剂理中汤少加
黄连与服,疾势略减。次日,病者问药,予曰∶腹中原是大黄推荡之泄粪,其所以不出者,
以
膀胱胀大,腹内难容,将大肠撑紧,任凭极力努挣,无隙可出。看吾以药通膀胱之气,不治大便而大便自至,
足为证验。于是用五苓散本方,药才入喉,病者即索秽桶,小便先去,大便随之,顷刻泄下半桶。观者动色,
竞称
华佗再出,然亦非心服也。余恨不能分身剖心,实无居功之意也。(《
寓意草》)
吴章成弟,发热闷乱,大便不通,医作
外感治。予曰∶此得之
伤食,因发散太过,遂成
虚热。
风药燥血,
故不便耳。以
六味汤加肉苁蓉饮之,下黑矢十数枚,诸病悉除。(《己任编》)
江蕃仲病后便秘,医以润剂不效,改用元明粉、大黄亦不效,更服补中升提之剂,胀闷难忍。予与熟地、
元参各二两,
麦冬一两,
五味子一钱,火麻子二钱,煎好冲
牛乳一碗服之,随手而应。此肾家
真水干涸,不可
以有形之阴阳治之也。(程华仲)
一妇大便燥结,小便淋涩,
半生不娠,常服疏
导药则大便通利,废药则结滞。续得孕四、五月,医禁疏导,
大便为难,圊则努力,胎坠者三。又孕四月,溲溺结涩,自分胎陨,乃访戴人。
诊脉滑大,以其孕不敢陡攻,
遂以
食疗之,用花碱煮菠菱、葵菜、
车前子苗作茹,猪、
羊血作羹,食之半载,生子,燥病亦愈。(
张子和)