[卷十二·杂证汇参] 肺痿肺痈

    （附肺胀、诸内痈）
    哲言
     问曰∶热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰∶或从汗出，或从呕吐，或从消渴小便利 数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。○曰∶寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰∶ 为肺痿之病。○若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。○问曰∶病咳逆，脉之 何以知为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰∶寸口脉微而数，微则为风，数则为热，微则汗出，数 则恶寒。风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满， 咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓 成则死。（《金匮》） 肺叶如草木之花叶，有热之痿，如日炙之则枯；有冷之痿，如霜杀之则干矣。（魏荔彤） 肺痿一证，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致。夫痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津亡而气竭也。然 致痿之因，非止一端。《金匮》云∶或从汗出，或从呕吐消渴小便利数，或从便难，又被快药下之，重亡津液， 故令肺热干痿也。肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度，脾气虽散津液，上归于肺，而肺不但不能自滋 其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛。其津液留贮胸中，得热煎熬变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已。故 干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。（《临证指南》） 肺痿之形象，与肺痈似是而实非。肺痿发在病虚之后；肺痈发在无病之初也。肺痿咳白血而吐涎沫；肺痈 咳臭脓而胸胁痛也。肺痿人肌瘦而神倦；肺痈人体实而强壮也。肺痿病久始洒寒而潮热；肺痈初发则毛耸而恶 风也。肺痿脉芤数而无神；肺痈脉浮数而有力也。种种脉证，不同如是。大约从外因而成肺痈者，急宜调治， 肺虽伤而尚可补救；从内因而成肺痿者，多方培补，肺已枯而百法难疗。（汪蕴谷）
    补编
     肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以土虚不能制水故也。此名肺中冷，必 眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。○咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。○咳逆上气，时时吐浊，但坐不 得眠，皂荚丸主之。○咳而脉浮者，浓朴麻黄汤主之。○脉沉者，泽漆汤主之。○火逆上气，咽喉不利，止逆下 气者，麦门冬汤主之。○肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。○咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾 腥臭，久久吐脓如米粥者为肺痈，桔梗汤主之。○咳而上气，此为肺胀。其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢 加半夏汤主之。○肺胀，咳而上气，烦燥而喘。脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 ○《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心下温温液液者。○《千金》生姜甘草汤，治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥 而渴。○《千金》桂枝去芍药加皂荚汤，治肺痿吐涎沫。○《外台》桔梗白散，治咳而胸满，振寒，脉数，咽干 不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者为肺痈。○《千金》苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。（《金匮》） 师为肺冷干燥将致痿者，立甘草干姜汤一方；为肺热枯焦将致痿者，立麦门冬汤一方，皆预治肺痿之法也。 师为有表邪而肺郁，恐成痿与痈者，立射干麻黄汤一法；为无外邪而气上逆，恐成痈者，立皂荚丸一法；为有 外邪而预理其肺者，立浓朴麻黄汤一法；有外邪而复有内热者，立泽漆汤一法，皆预治肺气不令成痿痈之意也。 又为有外邪而肺胀，急立越婢加半夏汤一法；有外邪而复有内热，肺胀烦燥者，立小青龙加石膏汤一法，亦皆 预治肺气不令成痈痿之意也。治者能选择比属而用之，又何患之可成乎？及肺痈已成，用葶苈大枣泻肺汤；久 久吐脓如米粥，用桔梗汤，皆不得已之婆心也，然已晚矣。观此，知无病不宜预图，况在肺脏元气性命之最关重 要者乎？慎勿失之东隅而来桑榆之悔也。（魏荔彤） 肺为五脏之华盖，位高质清，内主乎气，中主乎音，外司皮毛。人生血气充足于内，水火互藏其根，斯娇 脏无畏火之炎，金水有相生之用，肺气安得受克而萎弱不振者乎？无如先天禀亏，复又房劳不慎，戕贼真元， 根本摇动，致肾水亏而相火炽，上熏肺金。金被火刑，观其证，则咳嗽失血矣；寒热往来矣；盗汗侧眠矣；音 哑咽痛矣；上呕下泄矣。切其脉，或浮大空数；或弦细涩数。病势至此，形体消削，咯吐瘀脓，色如桃花，或 如米粥，此病剧而变肺痿，为百死一生之候，奈之何哉？虽然病固难救，而必欲立法以救之，则责在补肾水以 镇阴火，生津液以润肺燥。更宜参、、河车之属，填实下元，所谓补其肺者益其气，补其肾 者益其精，庶可起垂危于万一也。○肺痈为病，始萌之时，最难认识。医家误作风寒，见咳治咳，用药不应， 及酝酿成脓，倾囊吐出，方知肺内生痈，已为棘手。其证恶寒发热，咳嗽声重，胸膈隐痛，鼻塞项强。气血稽 留日久，则鼻流清涕，咳唾脓血，腥秽稠浊，甚则胸胁胀满，呼吸不利。其脉∶未溃之先，或浮紧而数，或洪 大而数；既溃之后，或芤大而数，或弦细而数。初起宜甘桔汤、黑豆汤，解毒开提；已成宜百合固金汤，滋水 清金；溃后宜六味汤，补阴保肺，清肺之热，救肺之气，则肺不致焦腐，其生乃全。盖清一分肺热，则存一分 肺气。而清热必须散其火结，涤其壅遏，以分散其势于大肠，令脓血浊沫，日渐下移，因势利导，乃为良法。 夫肺为娇脏，属太阴而体燥，必被火势之毒内攻，致脏伤而脓血外泄。医家不知益肺之虚，救肺之燥，生肺之 液，反恣投燥热之药，其能堪此虚虚之祸乎？（《会心录》） 人身之气禀命于肺，肺气清肃则周身之气，莫不服从而顺行；肺气壅浊则周身之气，易致横逆而犯上。肺 痈者，肺气壅而不通也；肺痿者，肺气萎而不振也。才见久咳上气，先须防此两证。肺痈由五脏蕴崇之火，与 胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。所结之形日长，则肺日 胀，而胁骨日昂，乃至咳声频并，浊痰如胶，发热畏寒，日晡尤甚，面红鼻燥，胸生甲错。始先即能辨其脉证 属表、属里，积力开提攻下，无不愈者。奈何医学无传，但知见咳治咳，冀以解热润燥，迨至血化为脓，肺叶 朽坏，倾囊吐出，始识其证，十死不救。《金匮》治法最精，用力全在未成脓之先。今人施于既成脓之后，其 有济乎？肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成 之。盖肺金之生水，精华四布者，全籍胃土津液之富，上供罔缺。医者不知爱护，或腠理素疏，无故而大发其 汗；或中气素馁，频吐以倒倾其囊；或肠枯便秘，强利以求其快，只此上供之津液，坐耗歧途。于 是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒，咳声以渐不扬，胸中脂膜日干，咳痰难于上出，行动数武，气即喘鸣， 冲击连声，痰始一应。《金匮》治法，非不彰明，然混在肺痈一门，难解其精意。大要缓而图之，生胃津，润 肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃。肺痈属有形之血，血结宜骤攻； 肺痿属无形之气，气伤宜徐理。肺痈为实，误以肺痿治之，是为实实；肺痿为虚，误以肺痈治之，是为虚虚。 此辨证用药之大略也。○再论肺痿、肺痈之病，皆燥病也。肺禀清肃之令，乃金寒水冷之脏。火热熏灼，久久 失其清肃而变为燥，肺中生痈，其津液全裹其痈，不溢于口，故口中辟辟然干燥。肺热成痿，则津液之上供者， 悉从燥热化为涎沫浊唾。证多不渴，较胃中津液尽伤，母病累子之痿，又大不同。只是津液之上输者变为唾沫， 肺不沾其惠泽耳。若夫痿病，津液不能灭火，反从火化，累年积岁，肺叶之间酿成一大火聚，以清凉投之， 格不入矣。然虽格，固无害也，设以燥投之，以火济火，其人有不坐毙者乎？半夏，燥药也，投入肺中，转 增其患，自不待言。但清凉既不能入，惟燥与燥相得，乃能入之，故用半夏之燥，入清凉生津药中，则不但不 燥，转足开燥，其浊沫随逆气下趋，久久，津液之上输者不结为涎沫，而肺得沾其渍润，痿斯起矣。人但知半 夏能燥津液，孰知善用之，即能驱所燥之津液乎？此精蕴也。○凡肺痿多不渴。以其不渴，漫然不用生津之药， 任其肺日枯燥，医之罪也。以其不渴，恣用燥热之药，势必不救，罪加等也。○凡治肺痿，奄奄不振，故 行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪也。○凡治肺痈须与肺痿异治。肺痈为实，肺痿为虚；肺痈为阳实， 肺痿为阴虚。阳实，始宜散邪，次宜下气；阴虚，宜补胃津，兼润肺燥。若不辨而误治，医杀之也。（《医门法律》）
    脉候
     脉数虚者为肺痿，数实为肺痈。（《金匮》） 肺痈初起，脉不宜数，溃后最忌短涩。脉缓滑，面白者生；脉弦急，面赤者死。（张石顽）
    附肺胀
     肺胀者，动则喘满，气急息重，左右不得眠者是也。若痰挟瘀血，阻碍气机者，宜行血以流动乎气，降火 以清利其痰，用归、芍、桃仁、枳壳、陈皮、栝蒌、竹沥。若风寒郁于肺中，不得发越，喘咳胀闷者，宜发汗 以祛邪，利肺以顺气，用麻黄越婢加半夏汤。有停水不化，肺气不得下降而胀者，其证水入即吐，宜四苓散加 葶苈、桔梗、桑皮。有肾虚水枯，肺金不得施化而胀者，其证干咳烦冤，宜六味汤加麦冬、五味子。他如气散 而胀者，宜补气；气逆而胀者，宜降气。又肺胀壅遏不得卧，喘急鼻煽者难治。（《证治汇补》）
    附诸内痈
     黄帝问曰∶人病胃脘痈者，诊当何如？岐伯对曰∶诊此者，当候胃脉。其脉当沉细，沉细者气逆，逆者人 迎甚盛，甚盛则热。人迎者，胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。（《素问》） 诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。师曰∶诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上， 热者为有脓，不热为无脓。○肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数， 此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。○肿痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出， 腹恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。（《金匮》） 腹内之痈有数证。有肺痈、有肝痈、有胃脘痈、有小肠痈、有大肠痈、有膀胱痈。惟肺痈咳吐腥痰，人犹 易辨。余者，或以为痞结，或以为瘀血，或以为寒痰，或以为食积，医药杂投，及至成脓，治已无及。今先辨 明其状，凡痞结瘀血必有所因，且由 渐而成。寒痰则痛止无定，又必另见痰证；食积则必有受伤之日，便通即散；惟内痈则痛有常所，而迁延益甚。 《金匮》云∶诸脉浮散，应当发热，而反淅淅恶寒，若有痛处，当发其痈。以手按其肿上，热者有脓，不热者 无脓。此数句乃内痈之真谛也。又云∶肠痈之为病，身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，无热是也。 若肝痈则胁内隐痛，日久亦吐脓血。小肠痈与大肠痈相似，而部位略高。膀胱痈痛在少腹之下，近毛际，着皮 即痛，小便亦艰而痛。胃脘痈有虚、实二种∶实者易消，若成脓，必大吐脓血而愈；惟虚证则多不治，先则胃 中痛胀，久而心下渐高，其坚如石，或有寒热，饮食不进，按之尤痛，形体枯瘦，此乃思虑伤脾之证，不待脓 成即死。故凡腹中有一定痛处，恶寒倦卧，不能食者，皆当番察，防成内痈。幸毋因循，以至久而脓溃，自伤 其生也。（徐灵胎） 咳即胸中隐痛，心胸甲错，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，吐脓如米粥者，肺痈也。少腹重，按之 痛，便数似淋，汗出恶寒，身皮甲错，腹皮绷急如肿状，脉滑数者，肠痈也。胃脘隐痛，手不可近，胃脉沉细， 人迎逆而盛者，胃脘痈也。（《证治准绳》）