[卷之六 辩阳明病脉证并治法] 调胃承气汤方
(此方自原论中第二卷移附于此)
大黄(四两去皮。
清酒浸)
甘草(二两炙)
芒硝(半升)
上三味。咀。以水三升。煮取一升。去滓。内芒硝。更上火。微煮令沸。少少
温服之。
成注引
内经曰。
热淫于内。治以咸寒。佐以苦甘。芒硝咸寒以除热。大黄苦寒以荡实。甘草甘平。助二物推陈而缓
中。
承气汤方义。注见后
汤方下。
王海藏云。大黄泄实芒硝软坚。甘草和中。上汤必燥实坚三证全者。可用。愚按和中二字。即是调胃之意。
内台方议问曰诸下泄方中。皆
不用甘草。独此汤中。复用甘草何也。答曰。诸下泄方。乃下大实大热之证。速如星
火。甘草能缓诸药。是以去也。独此方中。乃调
和胃气。故用甘草以缓其中也。或问云。
胃喜温暖。故凡温暖之药。可
称调胃。上方中用硝黄咸苦
大寒。止
炙甘草一味温暖。反少用之。何也。余答云。胃以温暖。为适中。所以胃犯大热之
气。则太过而不调。犯大寒之气。则不及而亦不调。今者。胃有郁热而烦。是太过也。故方中专藉甘草。引硝黄泻胃中。
有余之热。调和其气而使之平。调胃之名。正以此也。今医于上方中。甘草多用生者。此亦是
泻有余之义。
(附例)
发汗后
恶寒者。虚故也。不恶寒但热者。实也。当和胃气。与
调胃承气汤。(此条病。系
太阳伤寒发汗之后。
恶寒之证当解。其不解者。乃汗多
亡阳。表
气虚故也。汗后不恶寒而但热者。此为邪已离表。尽入于里。
胃气燥热。乃
里实之证也。成注
引经云。汗出不恶寒者。此
表解里未和。与调胃承气汤。以和胃气。按此条论言
虚证。补亡论郭白云
云。宜
芍药甘草附子汤。此因原论中。前条。有发汗病不解。反恶寒者。为营卫俱虚。乃
阴寒之证。误发其汗所致。仲
景法。用芍药甘草附子汤主之。今者发汗恶寒。证虽相同。未必是真
寒证。此汤恐不宜用。当以黄
建中汤主之。)
伤寒十三日不解。
过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若
小便利者。大盒饭硬。而反
下利。脉调和者。知医以丸
药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为
内实也。调胃承气汤主之。(此条
病本系太阳伤寒。延至十
三日不解是为过经。过经者谓
六经传。尽病已过而不愈也。有如
太阳病。一日受者。六日当解。传至
厥阴。六日受病。
当十二日解。所以伤寒家。相传十三日不解者。不论病自何经而起。曾
传变六经与否。统谓之过经也。成注云。
再传经
尽。谓之过经。余于
太阳上编。已辩其非。谵语者。自言也。
寒邪郁里。胃中有热。
热气熏膈。则
神昏而自言也。谵语
有热。法当以汤荡涤之。若小便利者。
津液偏渗。大盒饭坚硬而不出。今反下利。及诊其脉。又调和而非自利之脉。知
医非其治。而以丸药下之也。若其人不因
误下而自利者。其脉当微而手足见厥。此为
内虚。不可下也。今脉反和。反和
者。言其脉与
阳明府证不相背之意。若脉果调和。则无病矣。此为内实。故见谵语下利等证。与调胃承气汤者。以下胃
中之
实热也。或问既下利矣。则
大便未必燥坚。何以汤中复用芒硝。余答云。谵语有热。是有燥屎。医用丸药。下之太
缓。肠中坚实之物不能去。所下者。旁流溏垢耳。据仲景法。下利谵语者。有燥屎也。宜
小承气汤。今改用调胃者。以
医误下之故。内实不去。胃气徒伤。故于小承气汤。去浓朴
枳实。而加甘草。以调和之也。因大便坚实。以故复加芒硝。)
太阳病过经十余日。
心下温温欲吐。而
胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先此时自极吐下者。与调胃承气汤。
若不尔者。不可与。但欲呕胸中痛。微溏者。此非
柴胡证。以呕故知极吐下也。(此条病。亦系太阳伤寒。至十余日。病
为过经。心下温温欲吐。温温者热气泛沃之状。欲吐而不能吐。则其为
干呕。可知矣。胸中痛者。膈以内实也。
胸痛当
责
邪热。结于胃中。而大便应硬。今则反溏。大便溏。则
气下泄。腹不应满。今则微满。郁郁微烦者。
腹满热聚而冲于
膈也。以
上见证。殆有故焉。必先其时极吐极下所致。极吐。则
胃脘受伤。故胸中痛。极下。则
直肠不禁。故大便溏。
既吐且下。而心中温温然。仍欲吐。腹仍微满。郁郁然生烦。此为胃气虽伤。邪热结实。不因吐下而去也。法宜与调胃
承气汤下之。若不因极吐下者。则欲吐胸痛等候。邪犹在经。承气汤不可与也。要之病邪在经。此亦非
柴胡汤证。以柴
胡证之呕。必
口苦。此不口苦。是太阳
风气上壅也。柴胡证之胸痛。必连胁。此不
胁痛。是阳明郁热留经也。其微溏而
下利者。乃
太阳阳明合病。当是
葛根汤证。其非柴胡证明矣。今以呕甚。故知胃中实热。自极吐下而作呕。其当与调胃
承气。的确无疑。按上云。此非柴胡证。则是但呕胸痛微溏者。仲景法还宜用
葛根加半夏汤也。补亡论郭白云云。宜大
半夏加
橘皮汤。或问云。极吐。则胃气受伤。固宜用调胃承气矣。极下而大便溏。何以不去芒硝。余答云。极吐。则胃
中水去而津液亡。大便溏。则旁流之物已尽。肠中燥屎愈坚。焉得不用芒硝。所以调胃承气。为不可易之剂。上三条证
自太阳中篇移附于此。)
太阳病三日。发汗不解
蒸蒸发热者属胃也。调胃承气汤主之。(上数条言太阳病。皆
过经不解而
后下之。此条言太阳
病。不可拘以日数。但见属胃之证。即可下也。有如太阳病方三日。曾发过汗矣。其不解者。非
表邪不解。乃病热不能
解也。太阳病止翕翕
发热。明知其热在外。今变而为蒸蒸发热。蒸者。熏也。炊也。
火气上升之貌。条辩云。其热自内。
腾达于外。如蒸炊然。此系太阳之邪。转属于胃。经云。已入于府者。可下而已与调胃承气汤者。以下证。未全具。故
大承
气中止用硝黄。复加甘草。以调其中而下其实热也。或问太阳病暂三日。胃中何由而实。大便何由而硬。余答云。
尚论篇云。其热蒸蒸。势必至其汗。汗出过多。则胃中燥实。大便必硬。但下证未急。故用调胃承气汤。缓以攻之
也。)
伤寒吐后。
腹胀满者。与调胃承气汤。(此条承上文而言。伤寒虽不指何经。
大都是太阳病。既吐之后。则
胸中热邪
得越。
表证亦随之而解。以吐中有发散之义故也。今者。既吐之后。腹复胀满。是邪热不因吐解。留结于胃。而为里实
之证。无疑矣。与调胃承气汤者。以吐后胃气受伤。不得不调之。以
缓下其实也。或问治胀满。莫如浓朴枳实。何以不
用
大小承气。今者。调胃承气中去枳朴。反加甘草。经云。
中满者。勿食甘。其汤不与病相左邪。余曰。不然。伤寒既
经吐后。则胸中之实已去。其腹胀满者。实热在胃之
下脘也。若用枳朴。与病无与。徒伤其
上焦之
阳气。且甘草虽能作
满。亦能引泻满之药。直至胀满之所。以导去其实热。所以调胃承气汤中用甘草者。其佐硝黄。而泻满之功更神。非俗
医所能拟议也。上二条证自本篇
麻仁丸后移附于。此
总按上五条证。皆系太阳病。今入阳明篇者。以其病自太阳经起。
转属阳明。胃府实热。乃太阳阳明也。故俱入阳明篇中。)
阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。
短气。腹满而喘。有
潮热者。此外欲解。可
攻里也。手足然而汗出
者。此大便已硬也。
大承气汤主之。若汗多。微
发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。
可与小承气汤。微和胃气。勿令大泄下。(阳明病脉当大。或长。今则脉迟。脉迟义。注见前。脉迟。虽汗出。惟不恶寒
者。此为外欲解。盖汗出。与下汗多相照应。汗出为表已解。然汗出多。亦有表未解者。故云。虽汗出。必以不恶寒为
表证罢也。身必重者。阳明主
肌肉。邪在表之阳。则身轻易以转侧。入里之阴。则
身重也。短气者。气实促急也。腹满
而喘。此因满而致喘。皆里实可攻之证。然亦必有潮热者。为
外证确乎欲解。
里证确乎可攻。否则虽汗出身重。短气。
腹满而喘。据脉迟而言。恐非实热之证。不可攻也。其热既潮。手足又然而汗出。
手足汗出者。胃中郁热亢甚。
蒸发
于
四肢之间。汗去则津液燥。此大便已硬也。成注云。与大承气汤。以下
胃热。若其人汗出多。肌表间微发热而恶寒者。
外未解也。不可攻里。即不恶寒而热不潮者。胃未全实。大便未硬。虽可攻里。未可与大承气汤。若其人腹大满。大便
不通者。止可与小承气汤。微和胃气。而使之平。勿令大泄下者。盖言病有缓急。治有
轻重。医者当知通变之法也。)