[卷四十 附刊寒门秘法] 表里俱见
一、
头痛发热表证,若
下利清谷,里也,寒也,属
表里俱见
寒证也。一、
腹痛
口渴甚者,
里证;或脉浮是表证,亦属表里俱见
热证也。一、
大便闭属里证,倘微
恶寒,此乃表未尽,亦属表里俱见为热证也。
传经表里俱见,为热为实,宜
解表为
主,
攻里次之。若里证急者,又在活法。
直中表里,俱见为寒、为虚,宜
救里为主,发
表次之。此治表里俱见之大法也。
脉浮或问脉浮何以是表证?曰∶浮者,脉在肉上行也,按之不足,如木
浮水
面。经云∶
寸口脉浮,主病在表,表者外也,如邪在里,必沉细,又焉得浮?故一
见
浮脉,属表证无疑。又曰∶脉浮属表,倘里证而脉尚浮者,
治法奈何?曰∶里证脉
浮者,表未尽也,必先解表而后攻里。仲景云∶解表不开,不可攻里。
太阴篇云∶腹
痛脉尚浮者,
桂枝加
大黄;
结胸证悉具,脉浮不可下,是里证固当下,今脉浮又不敢
攻矣。若表已罢,便闭
谵语,脉浮者当从权下之,此乃取证不取脉也。
身痛或问身痛,何以是表证?曰∶寒则伤荣,
邪客于人,必由
皮毛肌肉,今邪
舍于皮毛肌肉,
血脉凝滞不行,令人身痛。若热在肌肉,血脉荣卫周流一身,畅于四
体,焉
有身痛之理。《
内经》论咳云∶时感于寒,微则为咳,甚则为痛为泄。《
针经》
云∶寒甚则痛,热甚则肉消破。《内经》诸痛皆以为寒,未有以热为痛者,由此论
之,知痛为寒明矣。故谓凡见身痛属表无疑,宜用
辛散,令血气流行,而痛自已。又
曰∶身痛既为表证,在里证亦有身痛者何故?盖里证身痛,乃直中里证,非传经里
证也。若传经里证,则属热。热主流行,又何得身痛哉!夫直中身痛者,
寒气袭入脏
腑,阳已衰危,
气血凝滞,令人身痛,宜急温之,别之何如?有头痛发热,痛如绳
缚者,表证也。无
头疼发热而痛如被杖者,直中也。或曰∶
太阳表证亦有身痛,
不用
麻黄而用
四逆者,何也?曰∶表证悉具,脉当浮紧,反沉迟无力,是
中寒也。故不可
与麻黄,而用四逆,是病表有
虚寒,故脉不能浮紧,用
四逆汤温之。此入
太阳,脉
似
少阴,假脉浮紧,正属太阳表证,又孰敢用四逆乎!此取脉不取证也。
发热或问发热,何以是表证?曰∶
寒郁腠理则闭塞而发热,翕翕然烙手,此热
只在
皮肤,而内无热,名曰表病里和。《内经》诸证,亦论凡
风寒客人,使人
毫毛毕
直,皮肤闭而为热而汗。又云∶体若燔炭,汗出而解。又
热病论云∶人伤于寒则为热
病,若
大汗其热解矣。即此观之,发热属表明甚。又曰∶发热固属表,倘发热便结,
里证又急,治法从表乎?从里乎?曰∶
里急者当从权下之,亦不敢离表药,何也?即
以
三黄石膏汤论之,(三
黄石膏芩柏连,
栀子麻黄淡豉全,姜枣细茶煎
热服寒因热用,表里
三焦热盛宣。)
其汤治发狂口渴,及发热证,内有麻黄者为发热而设也。可见里证虽急,亦不敢
纯用寒凉,尚加辛散,况寻常发热,有不以为表者乎!又问凡发热,皆在
阳经,不
在
阴经。仲景云∶少阴发热用
麻附细辛汤,此又何说?曰∶少阴发热者表里俱伤,恶
寒为直中,非传经少阴也,虽名直中,今有发热者,亦不得结为直者,故用麻附细
辛,今表里两解,不得受其中也。若传经少阴,则恶寒而不发热,然
表热因而中少
阴热别者,奈何?盖少阴发热,脉虽沉迟紧涩,外无头痛,或下利清谷厥逆诸寒证,
此少阴证,而太阳者,此证兼头痛者,是表里俱见,为
两感寒热,又何以为少阴热
乎?总之里证盛急而外发热者,
利药加麻黄,少阴发热,温药加
细辛,可见热属表
证。仲景又曰∶
三阴无发热,盖言传经也。
头痛或问头痛何以属表?曰∶
三阳经上至于头,惟太阳
经脉最长,其痛居多。
夫三阳俱有头痛,各分其证以别之,故一见头痛即是表证。又曰∶三阴经无头痛,厥
阴何以有头痛?曰∶三阴至颈而还,何得头痛,惟
厥阴与督会于颠顶,都摄诸阳,故
有头痛。然
厥阴头痛亦不常见,必
呕吐涎沫,内无热证,乃直中也,当温之。
伤寒
循经传至厥阴,倘头痛,脉浮为欲愈,不愈用
小建中汤。(小建中汤
芍药多,桂姜
甘草大枣和,
更加
饴糖补中肠,
虚劳腹痛服之瘥。)
恶寒或问恶寒何以是表?曰∶人身外为阳、为表,寒属
阴邪,今
表虚为寒所
乘,名曰
阴盛阳虚。盖阳不能温其肤卫于外,致令空虚,虽居密室,亦引衣自盖,谓
之恶寒。仲景云∶阴盛阳虚,汗之则愈,故恶寒属表,
假热在肌肤,必裸体
烦躁,是
曰
恶热,又焉得恶寒乎!若见恶寒,知寒在肌肤,急投甘辛之剂可也。又曰∶里证
亦有恶寒者何故?曰∶里证恶寒者,直中也,非传经里证也。盖传经之证,其热已
入腑,必然恶热,焉得恶寒?直中恶寒者,乃寒气盛极,阳微不温,故厥逆而恶寒。别
在何处?直中恶寒无头痛发热之证为异。经云∶
发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴也。
又问恶寒固属表,倘传经里证,盛急亦微恶寒,治法如何?微恶寒者,表未尽也,必
先解表,表解
然后攻里。若里急权下之,此活法也。又曰∶设
误下而为
结胸,令邪在
胸而痛,盛急微恶寒,何法治之?曰∶结胸为误下而成,今恶寒是邪未尽而结于胸,
必先解表,方服陷胸药。若再攻之,
表邪又结于胸,必不可救。故结胸有一毫恶寒不可攻,可见恶寒属表矣。
目舌和或问目舌和,何以属表?盖目乃
五脏精华所系,舌者所以司
内因寒热
而变之者。若
脏腑有热,目必黄赤,舌必
干燥黄黑,今目舌如常,知邪未入脏腑,表病里和,专属于表无疑。
脊
项强或问脊项强,何以见其是表?曰∶太阳经起于目内,上抵
额角,自颠
顶下行,入项走
肩膊,由肩脊至足
小指,皆太阳
经络部位,邪客背脊循膂上下,故脊
项强,属太阳表证。至于
他经各行其道,又何至脊项强哉。既曰项强属太阳,属表,当
发汗,又言结胸项强者,当下,何故?曰∶结胸项强者,非真项强也。盖结胸误下,致
表邪入胸,胸于项近,邪
结上焦衬于项,气不得宣通,其道仰不能俯,俯则
胸痛,危
在须臾,故结胸项强
胀痛者,当急下之,非太阳经项强也。别之奈何?
太阳经证其证
首能俯仰,俯亦
胸中不痛,是太阳经项强也。若已经下过,其首俯而胸痛者,结胸项强也。
喘或问喘者,何以是表证?曰∶
肺主皮毛,
寒邪外伤,必从皮毛而入,肺有
七叶,
同气升降,表受寒邪,敛束于肺,至气不可上下,故发喘也。以
麻黄汤论之,用
杏仁者
为
肺金而设,麻黄所以去皮毛之寒
邪,皮毛与肺同气连合,所以喘属表证。今久病喘者,尚用麻杏,况新病乎!又曰∶喘
既属肺为表。《
指掌》云∶
喘满不恶寒者,当下而痊。何也?又曰∶有一等传经里证,
因便闭不通,故
浊气壅塞而成喘者,此则不出于肺,故当下之。必察其
外证,若有
一毫表证而喘者,勿作里证治也。误为里证而攻之则逆,仲景云∶
喘家无里证,当投
杏子,此言明甚。
咳嗽或曰∶咳嗽何以属表?曰∶肺为五脏
华盖,形如覆釜。今寒邪客之,则
叶敛束不能开发,故
气上冲。经云∶时感于寒,乃为咳嗽,可见咳嗽属表矣。曰∶里
证亦有咳嗽否?曰∶里证虽有咳嗽,属直中而不属传经。盖直中咳嗽者,乃寒急上
束于肺,故咳嗽下利清谷,
四肢厥逆,外无表证为异,倘兼有表证而咳嗽者,又非
直中咳也,若云传经咳嗽则不是。夫传经属热,热主流通,其气出入疾速,又宁有
咳嗽耶!问曰∶
里热无咳嗽,
人言咳嗽属火者,何也?曰∶咳嗽属火者,杂证也,病
有
虚实二火,火主炎上,亦令咳嗽,或先受寒起,咳久则变热,亦属
火嗽,二者皆
久病也。
内外无寒证,惟咳嗽而已,故有新久之别∶新则为
伤风、为伤寒,久则为
虚火、为
实火。风寒者散之,虚火者
从治之,实火者清凉之,曰
逆治,曰从治,皆
治杂证咳嗽也。至于伤寒一见咳嗽,非表即直中,传经断无之。
四肢拘急或问四肢拘急,何以是表证?曰∶寒侵皮毛则
拘急。经云∶寒多则
筋骨挛痛,热甚则筋弛肉缓,故四肢拘急,属表无疑。曰∶阴经每见拘急者,何也?曰∶
乃
直中阴经。因伤寒拘急,何以别之?有身热头痛者,表证也,无
身热头痛者,直
中也。至于汗、吐、下后,四肢拘急者,此
津液内竭,血不能润筋骨,宜
真武汤。(真武
汤芍术苓草,
附子炮来一气煎,咳嗽辛甘并
五味,下痢去芍
干姜全,
小便利时
茯苓减,呕者去附
生姜添。)
口不渴
大小便如常或问口不渴,大
小便如常,何以是表证?曰∶盖皮毛肌肉为表,筋骨脏腑为里,邪在表则内和,口
不渴,二便如常∶若里热熏灼脏腑,必口渴便闭,或不利
肠垢,而
小水短赤,拂其常矣。
脉不出或问脉不出,胡为表病也?曰∶夫脉者
血之府,热则血行,岂有脉伏
之理,惟
表寒受深,脉遂隐伏。曰∶里证亦有
伏脉何谓也?夫里证伏脉惟直中者有
之,乃寒极凝滞不行,用四逆汤加
猪胆汁治之。(四逆汤中姜附草,三阴厥逆太阳沉,或益姜葱
参芍桔,
通阳复脉力堪任。)若传经里证则属热,热则血行,脉何得伏?有
阳厥热极,脉亦伏
者,此又何说?热极脉伏,百无一二,外或见大热证,脉虽伏,指必温;亦或有痛
处,痛极故脉伏也。至于寻
常脉伏非表证即直中矣。
以上俱表证,当发表。
尺寸脉俱长或问尺寸俱长,何以知邪在肌肉?曰∶长者泛滥也,过乎本位。阳
明乃气血俱多之经,邪一传之,
熏蒸肌肤,气血淖溢,故脉
阴阳俱长耳。当用辛凉解
表,不可用辛甘正表之药。或云∶脉长者,邪舍
阳明肌肉,有投承气者何也?盖用承
气者,乃阳明之腑,非阳明之经也。夫
阳明腑病当下之,其脉长洪有力,便闭、谵
语等证,方敢投承气。若
阳明经病,其脉长而浮,乃表病里和,又孰敢用承气乎!又
云∶凡病在阳明不可下,又曰阳明当急下之。今医者是非莫辨。盖仲景所立诸法,浅
人莫解,而叔和以
六经各集成篇,致阳经不分经腑,阴经不分
传中。抑知仲景用攻
者,攻阳明之腑,不攻阳明之经,表者表阳明之经,不表阳明之腑,又安得以经为腑,以腑混经乎!
目痛鼻干或问目痛鼻干,何以是邪在肌肉也?余谓目乃阳明胃腑所居之经络,
胃司肌肉,邪必由皮毛而入肌肉,目痛鼻干,故云邪在阳明肌肉。至于他经则各行其道,何有是证。
漱水不欲咽或问漱水不欲咽,何谓邪在肌肉?曰∶唇者
肌肉之本,今
唇焦思
漱水,是邪在肌肉。然不欲咽者何故?盖
热邪只在肌肉,脏腑无热,不过漱水以润
唇耳,故不欲咽,乃表病里和。又曰∶表证已除,遂属里证,或亦漱水而不咽者,治
法从表乎?从里乎?曰∶既无表证,里必有热,热则消水,漱当咽矣。若不咽者,是
内有
瘀血也。何以辨之,外无表证,必见
小腹硬满,小便自利,大便枯黑者是也。宜
用
桃仁承气汤攻之。(
桃仁承气五般奇,甘草硝黄并桂枝,
热结膀胱小腹胀,如狂
蓄血最相宜。)以上俱
邪在肌肉,当
解肌。
脉不浮不沉或问脉不浮不沉,何以是
半表半里证?曰∶浮为表,沉为里,今
不浮不沉,表邪将入腑,故脉不浮,里邪尚未入脏,故脉不沉。非表非里,知邪在中也。属
半表半里无疑。
呕吐或问呕吐何以是半表半里?曰∶盖邪将入里,里气上冲,邪正相争,虽出
于胃,原是
少阳部位,胆为
清净之府,毫物不能容纳。今
邪气相干,故令呕吐,属
半表半里,又有
胃热胃寒之分,辨之以口渴与不渴耳。
胸前胀满或问胸前胀满,何以是半表半里也?曰∶身上半属阳,身下半属阴,
胸前乃
清阳之分,正在半表半里之间,邪至此将此入里而未深入里,今
胸满而腹未
满者,乃邪气非有物也,故胸满在半表半里之间,若
腹满,是有物而非邪气也。但
痞气亦胀满胸前,何以别之?曰∶痞气因邪在表误下,以至胸胀,必问其人,曾经
下否,若经下过,即是痞气,未经下而胸前胀满者,即半表半里证。
耳聋或
问耳聋,何以是半表半里证?曰∶盖
足少阳胆经上络于耳,故见耳聋,知属半表半里也。
胁痛或问胁痛何以为半表半里?曰∶盖足少阳胆经布于胁,胁痛故为半表半里。
至于他经,或出于巅背,或布于面目,何
得胁痛?或云∶
水气亦令人胁痛。曰∶水气必作
干呕心满,咳引胁痛及
头汗,出此
乃水气胁痛,非少阳胁痛也。若半表半里胁痛者,外必见
胆经之证耳。
舌滑或问舌滑何以是半表半里?曰∶舌司肠胃,寒热之变系矣。邪在表则舌和
如常,在里则
舌干而各色现出,今舌滑尚有津液润泽,但不如常,其邪将入腑未入
腑,非在表非在里,故云∶属半表半里。
往来寒热或
问寒热往来,何以是半表半里?曰∶夫邪在阴则寒,在阳则热,少
阳胆经正
阴阳交界之所,邪至此经,致阴阳相争,寒热相半,故
寒热往来,属半表
半里。或问曰∶阳明亦有寒热往来者,何意?曰∶若阳明经病,邪在肌肉则身发热,
焉有寒热往来。已传阳明之腑,郁热熏蒸,结粪在内,故寒热或往或来,是阳明之腑,
非阳明之经,当用
调胃承气汤攻之。(调胃承气硝
黄草,甘暖微和将胃保,不用朴实伤
上焦,
中焦燥
实服之好。)故云∶阳明
内实,故寒热往来耳。
头汗或问头汗为半表半里者,盖以诸阳经脉
络上至头则
有汗,诸阴经脉络系
背至颈而还,焉得有头汗,故一见头汗即属半表半里。或问曰∶既诸
阳脉上至头,今
汗出当云表证,何以为半表半里?曰∶若表证尚有寒邪闭塞,焉能有汗,今既有汗,
是寒邪将化为热。名曰里证,则头有汗,名曰表证,则头
无汗;故云半表半里。又曰∶
瘀血水气
发黄,亦有头汗者何也?夫瘀血头汗,小便自利;水气头汗,胸满咳呕;发
黄头汗,
小便不利。若半表半里头汗,必往来寒热也。然三证头汗,皆未离乎阳,可见头汗属半表半里也。
盗汗或问盗汗何为半表半里?曰∶夫热邪熏灼腠理,使人有汗,寒则腠理闭密,
无汗是里,当
出汗不止,今汗在睡而出,觉而收,乃邪将旺于阴分,独未深入于阴,亦
属半表半里。又问曰∶杂证盗汗亦作半表半里治乎?曰∶杂证盗汗,乃
阴虚至极,血
分亏损,名
劳怯之证。今伤寒盗汗,乃有
余之邪,名曰
外感,非杂证一例论也。
目眩口苦或问目眩口苦,何以是半表半里?曰∶目者肝之窍,
胆汁藏于肝,病
在少阳胆经,故目眩口苦者,胆之汁也,
热泄胆汁故口苦,二者是少阳胆经病。半表
半里,法宜
和解,至于他经,便无此证。
以上俱邪在半表半里,当和解。
脉沉有力或问脉沉有力,何以是传经里证?曰∶夫脉存则生,
脉绝则死,太
过不及则病,内实则脉实,
内虚则脉虚。今沉者
病脉也,主病在里,有力者实也,主
病为热,今脉沉有力,是
里实且热也。
下利清
黄水或问下利清黄水,何为里证?曰∶盖肠胃因久失下,致燥粪结实
成块,则清黄水下漏
魄门,如物之聚而结实者,水液不能渗漏,物坚如磊石者,沃
之水必渗漏矣。今病者下利清黄水,粪结如磊石在内,此水从结粪旁流走而出,急
下之无疑。往往以直中下利清谷者,为
漏底伤寒,若误认此证为漏底,投以四逆,如
抱薪救火,殆哉!故下利清黄水,是里证,当急下之。
小腹满小腹满者胡为里证?曰∶夫胸膈属清阳之分,虽胀满是邪气而非有物,
小腹乃
糟粕之区,若胀满非邪气也,故知有物急下之。又曰∶瘀血证及溺涩证者,亦
少腹胀满,何以别之?凡小便自利,小腹硬满而痛者,此瘀血证也。小便不利而少
腹胀满者,即溺涩不通也。若小便短赤,
大便秘结,致小腹硬者,乃内有燥粪,故尔
满也。即瘀血溺涩,皆是里证。
谵语发狂谵语发狂为里证者,盖热实于胃,热极故发狂,轻则令人谵语,皆
是传经里证。《
难经》曰∶发狂谵语,乃
实热阳盛所使。经言有虚有实何也?曰∶惊
狂属虚。或当汗不得汗,火迫致狂,名曰
火邪惊狂,当用
柴胡龙骨牡蛎之类。非若实热发狂可下也。
发斑或问发斑亦里证耶?曰∶斑有
温毒,有
热毒,有胃烂。温毒者,即冬受
寒,至春阳与
阴气相搏而发者是也。热毒者,是
暑气伏胃,因遇寒而发者是也。胃
烂者,或误下而热乘虚入胃,或失下而热不得外泄,毒瓦斯入胃深极也。故斑者毒也,
毒者乖戾失常,偏阴偏阳之至也。
外因六气相感,胃有热毒熏蒸,胃主肌肉,热甚
伤血,里实表虚,故令周匝遍体,状如蚊啮。红赤者生,紫黑者死,以热极而胃烂
也。
舌苔唇裂者不治,治当
解毒清凉,不可表药取汗。盖表虚里实,发汗则益令开
泄,更增斑烂矣。又问
阴证,亦有发斑者何也?曰∶或因汗吐下后,
中气虚乏,或
因俗事耗损
真阳,或因过服凉药,遂成阴证,寒伏于下,逼其无根
失守之火,上熏
肺胃而发斑点,其色淡红,隐隐见于肌表,与
阳证发斑色紫赤者不同,此
胃气极虚,若
服凉药立见危殆。
吴鹤皋曰∶以参桂附而治斑,法之变也,医不达权安足语此。又
问曰∶
内伤亦有发斑者,何也?曰∶内伤
元气不足之病,因
气血两虚,亦身痛
心烦
作热,但脉虚大,懒于言动,倦怠
自汗为异耳。若妄作外感有余治,立见倾危。速
进
补中益气汤,熟眠热止
自愈。丹溪曰∶
内伤发斑者,胃气极虚,一身之火,游行于
外,宜补以降之,
大建中汤最佳。(参归芍炙草,
半夏桂附加姜枣,
水煎服。)若内有伏阴,误服
凉药,逼其虚阳浮散于外,而为
阴斑。脉虽洪大,按之无力,或
手足逆冷过肘膝者,
先用
炮姜理中汤,以复其阳,次随证治,不应加附子。
转矢气或问转矢气,何以是里证?曰∶言其
气下泄也,观无病患将欲大便,必
先
气泄,病者内有燥粪,结而不通,则气必下失。阳明篇云∶若不转矢气者,不可
投
承气汤,是知转矢气属里矣。
头痛发热俱止头痛发热俱止,是里也。邪之国中,始于太阳,太阳为表之表,
头痛发热,俱多少阳、阳明,为表之中,亦头痛发热。若邪入里,必表证尽除,焉得头痛发热乎?
自汗自汗何为里证?经云∶寒则腠理闭塞,热则腠理开疏,太阳始受寒邪,未
化为热,腠理
致密无汗,当用麻黄汤。始无汗忽变为有汗者,知热已入腑,熏蒸鼎
沸,故自汗为里证。
假寒在表,焉有汗乎?或问自汗为里,有用
桂枝汤又何故?盖自
汗用桂枝汤者,乃太阳伤风证,夫里证自汗为阳盛,孰敢用桂枝。仲景云∶桂枝下
咽,阳盛则毙。别之奈何?淅
淅然恶风,头痛发热,悉具者,太阳伤风自汗也;烦躁
恶热,不恶风寒者,里证自汗也。
小便多或问小便多者,何为里证?曰∶盖饮食入胃,由胃传于
小肠。经曰∶小
肠者
受盛之官,胃司水谷,
清浊不分,一概混受,由小肠而下,则有
膀胱与
大肠,清
者从溺渗入膀胱,糟粕从胃之下口传于大肠,膀胱
窍闭,水入大肠,必作
泄泻。若
大便坚闭,津液走前,则
小便频数。今小便多者,大便闭结,故证属里也。小便若
少,大便虽闭,水液不久浸入大肠,当先硬满而后
溏泄矣。仲景云∶小便少者不可攻,以其不久,当自便也。
潮热或问潮热,何以是里证?曰∶潮热者,如潮水之汛,不失其期。如今日发
于未申,至明日仍发于未申,盖未申时属阴,今见潮热,是邪居阴分,
热结在里,熏
灼结粪当下之。又问曰∶潮热属里故当下,犹有表证,何以治之?曰∶已有潮热尚兼表证未退,必先解表,
然后攻里,乃为当耳。
下利肠垢或问下利肠垢,何以是里?曰∶下利出于肠胃,若表有邪则里和,焉
得下利!因邪入腑,热灼肠胃,致有此证。又曰∶表证亦下利否?曰∶
三阳合病则有
下利,或少阳阳明
合病,阳明者内主胃腑,故有下利。三阳合病,若不入腑,又无下
利,何者为辨?但有发热及诸表证耳,下利固为里证,又当分传中,传经则肠垢,直
中则
清谷,二者下利以肠垢清谷为异耳。
恶热或问恶热,何以是里证?曰∶热
传脏腑,熏蒸
烦冤,揭去衣被,扬手露体,此热传里也。若有寒在内则恶寒,焉有恶热之理。
目不明或疑目不明以为里者,何解?曰∶
目系五脏精华,五脏属阴,
阴居于里,
故云在里。况
瞳人属肾,
内热灼极,则
肾水枯涸,不能照物,譬之炎天热甚,致目
昏蔽,当速下之,以救肾家将绝之水。设谓此证属虚,误投热药,害岂浅鲜哉。
腹痛或问腹痛,何以属里?曰∶尝考坤为腹,乃纯阴也,谓之曰阴,则腹痛
非表明甚。若腹未痛而胸前痛者,邪未深入,尚作半表半里证。今腹痛知邪已传腑
矣。曰∶既腹痛属里,当投大黄,又用桂枝者何意?曰∶或太阳证误下致腹痛,尚
有微表未解,或太阴里证而脉带浮者,故用桂枝大黄,令表里两解,然腹痛虽属里,
又有传经直中之分,须慎之。
不眠或问不眠,何以见里证?曰∶盖热邪入腑,令人烦躁不安。若寒盛为直中,
则属阴,阴主静,静则
多眠,又岂能不眠。又问∶
不得眠固属传经里证,有投寒药愈
盛者何故?此乃汗、吐、下后证也。名曰∶津液内竭不得眠,必心蕴
虚烦,脉未浮弱
者,当用真武汤及
酸枣仁汤。而里证不眠者,则烦躁口渴不已,脉必有力,故知之。
手
足心腋下有汗手足心及腋下出汗为里证者,盖人身诸背属阳,诸腹属阴,手
足掌心腋下皆属阴地,五脏经络所系,热邪熏蒸脏腑,致
掌中腋下汗出。若掌中腋
下未滋润者,邪尚在表,未入里,即谓之表病里和。今掌心腋下有汗,知大便已硬,当急下之,为里证无疑。
嗌干齿燥或问嗌干齿燥,何以属里?曰∶夫咽为胃之路,齿乃骨之余,今嗌干
者腑热盛也,齿燥者热灼骨也,骨与胃非里乎?或问曰∶内热甚当
咽痛,寒证亦咽
痛何也?盖直中之寒为咽痛,必下利清谷,四肢厥逆,此乃寒极而成反致咽痛,与之
水则不欲咽,不若传经嗌干齿燥,极喜饮
水耳。
以上俱传经里证当攻里。
脉沉细无力或问脉沉细无力,何以是直中寒证?曰∶盖元气固于一身,畅于
四肢,热则脉数,寒则脉迟定理也。沉者阴也,无力者虚也,是
寒中阴经,
阳气衰
微,故脉不能有力。假内有热,脉必实而且滑,安得无力?若脉无力,即为寒为虚
为直中耳。外虽有表证,或大热之证,不敢用攻里及发表药,若不凭脉而概投麻黄,令
重虚其虚,欲救晚矣。
背恶寒或问背恶寒,如何是直中?曰∶阴邪入于阳分,
阴盛阳衰,当用附子
理中汤。或曰∶阳明腑病,背亦恶寒何也?曰∶夫阳明腑病背恶寒者,外无寒证,必
见口渴烦躁,背属阳,阳热
内陷入腑,则背空虚,致微恶寒,故用
白虎汤。若口中
和者正属直中寒证,又孰敢用白虎耶!总之,渴则内有热,不渴则内有寒也。
呕吐清涎沫或问呕吐涎沫,何以为直中?曰∶胃腑有寒热,必先现涎沫。《内
经》云∶
诸呕吐酸水及水液混浊者,皆属于热;诸病吐涎及澄沏清冷者,皆属于寒。
如天寒则水清,天热则水浊之意,若有热有火在
胃脘之间,自烧耗津液,以致口渴,化为酸浊之水,又安得有清涎沫乎!
四肢厥逆或问四肢厥逆,何为直中寒证?曰∶盖四肢属阳,寒邪属阴,阳衰
阴盛,故发厥过乎肘膝,况肘膝乃人之
四关,今寒过之是为直中。脉沉迟无力者,急
温之。或问又有阳厥者何也?此物极则反,虽厥
指甲尚温,不似
寒厥冷极,外证必口
渴烦躁恶热,小便短赤,大便或闭或下利肠垢,脉必沉实有力,但有一证,即以为别。
多眠或问多眠何以属直中?曰∶阴盛则静,静则使人多眠。若传经热证则属
阳,阳主动,焉得多眠。又云∶表证亦有多眠者何说?曰∶表证是感邪深重,必头
痛发热,方为表证多眠,若传经里证,则
烦躁恶热,揭去衣被,甚则谵语发狂,又何能多眠也!总之,多眠非直中寒证,即是表证矣。
干呕或问干呕,何以是
阴寒证?曰∶盖寒郁
中脘,阳气不舒,欲吐不吐,名曰
干呕。若有热在内,则吐出物或
呕酸苦水,便无此证。或谓太阳、少阳、水气亦令人
干呕何也?曰∶太阳干呕,头痛发热,少阳干呕,胸满胁痛,水气干呕,咳引胁下
痛,惟直中干呕,则外无一毫表证,必见下利清谷,面惨洒淅,及诸寒证。然太阳、少阳、水气三者干呕,究未
离乎寒也。
下利清谷或问下利清谷,何以是直中寒证?夫寒邪居内则水谷不化。经云∶食
下即化腐臭而出者,是有火也,食下不化完谷而出者,是有寒也。又云∶天寒则水
清,天热则水浊。《
病机》云∶诸水液澄沏清冷者,皆属乎寒。今下利清谷,非寒而
何?若传经热证,便下利肠垢,而不下利清谷矣。
吐蛔或问吐蛔,何为直中?曰∶蛔得热则安,遇寒则泛吐蛔,必膈上有寒也。
投以凉药则逆,当急温之。又问曰∶倘外大热证而吐蛔,亦禁用寒凉药否?曰∶如
乌梅理中丸,系安蛔药也。皆用附子、干姜,虽有热证,
必先安蛔而后可治。他证不然,膈上虚寒,犯之必危。
蜷卧或问蜷卧何为直中?曰∶热则舒畅流通,何有蜷卧,试观常人冬月独卧,
寒极必蜷卧,
天气稍暖,则手足伸舒,卧便自如。曰∶阳经表证,亦有蜷卧者,寒
耶?热耶?曰∶阳经蜷卧,表中寒深故也。须
大发表,分别在有头痛发热及诸表证,乃
是阳经蜷卧。盖阴经蜷卧,则无一毫表证。
囊缩或问囊缩,何以属直中者?曰∶盖热主流通,寒则敛缩,且直中寒证,乃
阴盛阳衰,不能温其下,故令
阴囊收缩。如常人遇冬,
睾丸反隐于上,此寒盛也;遇
夏睾丸下垂,此阳盛也。然《指掌》以囊缩用承气者何意?曰∶厥阴者肝也,肝主
筋膜,若次第传至厥阴,六经已尽,
邪气盛者,致
筋急舌卷如
中风状,而囊
为之敛
搐,以筋聚于
阴器故也。非似直中曰隐曰缩。夫《指掌》以囊缩当下者,必口渴烦
满极,方敢投承气。至于口不渴,兼有一毫厥逆清谷,误投承气必危。
唇甲青或问唇甲青,何以是寒证?曰∶盖指得血而能握,唇得血而色赤,今
寒中之血凝,不能濡润,唇甲色变,况色之赤者为热,青者为寒,急温无疑。或曰∶
阳厥亦唇甲青,别之如何?曰∶阳厥热深也,热极反厥。然唇甲似青实非青也,乃
紫黑色,唇虽紫口必渴,与之水则饮,启唇视之,
咽喉如煤,指甲虽紫尚温。若直
中者,
唇青而口和,甲青而厥逆,寒热之辨,相隔千里,司命者凛之毋急。
小便清长或问小便清长,何为内有寒乎∶曰∶夫内热则便赤短少,
内寒则便
清且长。或曰∶邪在皮毛,未入腑者,亦便清长,何以别之?曰∶邪在表为表病里
和,言便如常,今谓之曰清长,则异于常时耳。要知直中,小便清长,必见厥逆清
谷,外无表证为异。若有头痛发热,而小便清长如旧者,则又属表矣。
以上俱直中寒证,当救里。