[卷四十 附刊寒门秘法] 似证辨疑
少阴似
太阳有少阴
直中发热。似
太阳发热,何以辨之?曰∶盖太阳发热,必
有
头痛,脉浮而紧,宜
麻黄汤。少阴属
里寒,不当发热,今发热何也?乃
表里俱伤。
惟表有寒故发热,虽发热脉必沉迟,或
下利清谷,当用
麻黄、
细辛以发表,
附子以
温中,令表里
寒邪两解。若有头痛发热而脉重紧,即是
太阳表证,又何以为少阴热
乎?经云∶
阴证少头痛,设有头痛发热,兼之下利清谷,即是
两感于寒也。而非少阴热矣。
阳明经证似
腑证有阳明经证误作阳
明腑证者,如何辨?盖
阳明经病,表病里和也,
阳明腑病,里病表和也,经腑同见
者,表里俱病也。经则
目痛鼻干,无便闭、
谵语、
恶热等证,此不可下。腑则恶热、自
汗、便结,无头痛、
恶风、
恶寒,此不可汗。然汗解者,汗
阳明之经,而不汗阳明
之腑,下者下阳明之腑,而非下阳明之经也。
表证自汗似
里证自汗有表汗认为里汗,何以别之?盖表病自汗,太阳
伤风也,
里病自汗,
热邪传腑也。风者善行数变,性主舒畅万物,人身
腠理开,故自汗必恶风、
头痛、发热,其脉浮而缓;若里证自汗,因热传腑,
熏蒸鼎沸,亦腠理开而自汗,恶
热甚,外无大表证,其脉洪而有力。一恶风、脉浮而缓,一恶热、脉洪有力,须细察之。
表证
身痛似直中身痛表病身痛似直中身痛,从何分别?盖表证身痛,太阳伤
寒也;里证身痛,寒邪
直中三阴也。名曰表,则头痛发热;名曰阴,又何有头痛、发
热。表证身痛者重表之,直中身痛者重温之。皆寒为病,以寒主凝滞
血脉,故令人身痛。若热则无身痛证。
如狂似正狂如狂未若正狂之甚,阳热盛极,令人发狂,其证
大便闭结,
小便
短赤,面红
口干。经曰∶
重阳者狂,此之谓与。若如狂乃
蓄血下焦,小便自利,唇
焦
漱水不欲咽,当用
桃仁承气汤。一小便短少而狂甚,一小便自利而粪黑为别。
动
阴血似
衄血证动阴血与
鼻衄,何以异?盖衄从
鼻孔中流出,若动阴血则不
止。在鼻乃少阴
传经,里证热极而反厥逆者,是误用麻附,以
热证而用热药,
使内
热愈甚,迫血妄行,故从耳目、口鼻中滴流,名曰动阴血,非衄血也。
表恶寒似里恶寒表恶寒不同里恶寒者,直中里证恶寒,外无一毫
身热头痛;若
表证恶寒,必有发热头痛之异。经曰∶
发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴。
此乃千古确论。
阴躁似
阳躁有阴极反烦燥似阳躁者,何法辨之?盖热极
烦躁,必
口渴饮水
能咽,或大便闭,或
下利肠垢,腹中
急痛;若直中
阴寒反躁者,乃物极则反,口虽渴
欲饮水不上咽,大概以脉
消息之耳。辨其有力无力,脉稍有力而能咽水者,即是阳躁,非阴躁也。
瘀血发黄似郁热
发黄瘀血发黄与郁热发黄,何以别之?盖当汗失汗,致热邪
传里,熏灼
肌肉,热弗能升越,令人发黄,则
小便不利;若
膀胱热不解,
瘀血蓄于下
焦而发黄,则
小腹硬痛,而小便自利。二证发黄,惟视小便利与不利耳。
热厥似
寒厥寒热之厥,辨在何处?盖寒厥
四肢逆冷,过乎肘膝,
指甲青,脉沉
细无力,有
寒证见于外;若热极而厥者,
火极似水,虽厥而指甲尚温。不似寒厥过乎
肘膝,脉来沉实,大而有力,以此为别。
直中
咽痛似传经咽痛直中、传经皆有咽痛,不知传经咽痛,必口燥渴能消水,
大便闭,不闭则下利肠垢,小便短赤;若直中咽痛,则脉来无力,或下利清谷,口
不渴而咽痛者,名曰
肾伤寒,急用
半夏桂甘汤。即传经咽痛,宜用苦寒之剂。二者总在渴不渴,消水与不消水辨焉。
太阳无脉似
阴脉太阳无脉,(即脉不出也。)认作
阳证见阴脉者,不可也。盖太阳无
脉因寒邪在肌肤,凝滞不行,血脉难以周流,故无脉乃表感寒邪深重,外必见太阳
证方是,当
大发表以通血脉,岂得混作阳证见阴脉乎。
太阳脉似少阴有太阳脉似少阴,别之奈何?在外绝是太阳表证,头痛发热,
恶寒身痛,脉当浮紧,今反沉迟无力,(此取脉不取证也。)是太阳表证得
少阴脉,此
里虚久
寒,
正气衰弱,故脉不能浮紧而见沉细。若正气旺,脉必浮紧,何至沉迟无力,故用
四逆汤使正气旺,逼寒外出,脉遂
自然浮紧,设误投麻黄发表,是
重虚其虚矣。
太阳腑证似里证太阳腑证与里证有辨。盖太阳腑者膀胱也,膀胱所以盛溺。若
溺短赤,即
太阳腑病。误以
溺赤为里证者,非太阳始受病,必头痛发热,甚则邪传于
本腑,遂便赤。此邪只在太阳经腑,其他
脏腑平和无恙,勿作里证,治当两解太阳
经腑之邪,发散中加渗
利药如
五苓散,(五苓散治太阳腑,
白术泽泻猪
茯苓,
膀胱气化添官桂,利便
消暑烦渴清,除桂名为
四苓散,无寒但渴服之灵。《
汤头》)即太阳腑药也。今人见病起有表证兼溺
赤,即不敢用发散,然果是里证而小便短赤,无一毫表证,清利无防。若溺赤而兼
有表证,外无胃腑证者,此是太阳经腑俱病,当即发表,又何疑焉。
津液内竭误利小便有津液内竭,小便不利,而失错利之过矣。盖人身之汗与
溺
同源。经云∶天寒衣浓则为气为溺,天热衣薄则为汗。言寒则溺多而汗少,热则
汗多而溺少,阳明腑病汗多小便不利者,皆津液内竭,妄利之重虚其虚,而便愈不利
矣。果是里证,热在下焦,及未曾
大汗而小便不利者,方用渗利之品。若一见自汗,
或大汗后小便不利者,乃津液内竭,切勿轻利也。
两感须分
传中两感者,
阴阳双传也,表里
并行,如膀胱与肾,脾与胃,肝与胆
俱伤,若与
他经同见,即为
合病,或表里俱见,遂非两感矣。如《活人书》宜先救
里以四逆汤,以《六书》言不可救,以攻为主,二者
偏见,非活法也。果见下利
清谷,必先
救里,果见
烦满口干,则先
攻里。大法传经两感先治表,直中两感先救
里,或救或攻,以治其急为上。(以
阴经中分寒热,于里证内别
虚实,故知属于传中,不可拘传中二字,
不然既两感何得又传中,既传中又何得谓之两感耶!)试以直中两感论,
外证头痛发热,脊
项强痛
者,太阳表证也;下利清谷,脉来沉迟无力,少阴寒证也,表急者麻黄汤为主,加
温热之品。(如
麻附细辛汤是也。)
里急者,以四逆汤为主,加发表药,令表里两解。表里俱
急则先治其一,若表盛于外而热盛于内,名曰传经两感,外证头痛发热太阳也,
嗌干
口渴
腹满少阴也,如是只以
解表为主,加辛凉药。如口渴
腹胀满,里证急者,方敢
攻里,必加
辛凉解表,何也?凡传经不与直中同看,直中寒邪径入阴经,
五脏已危,
必先救里,传经自表入里,若里证不急,有一毫表证必先解表而后攻里。《
内经》所谓
逐邪必绝其源者是也。如阳明与太阳俱盛于外,
头疼目痛发热,阳明也,腹胀自利
口渴,
太阴也。阳明经病在者,宜
解肌为主加凉药治里,阳明腑病同见者,调胃承
气汤下之。如
少阳与
厥阴证俱盛于外,
耳聋口苦发热,少阳也,口渴
囊缩,厥阴也。
少阳证急以
小柴胡汤主之,加以凉药治里,厥阴
消渴囊缩者,则以承气为主,加
柴胡
半夏治表。噫!两感固为不救,司命者能操活法,或可冀生。总之两感之寒,宜先
救里,两感之热,宜先解表,此治两感之大法,亦治两感之活法也。
合病
并病夫合病者用也,或
二阳形证俱见,或
三阴形证俱见,谓之曰合。并
者归也,先二阳形证俱病,后
一阳病里,一阳形证在外,方谓之曰并。其合病并病形
证,辨在何处?合病如外见脊
腰疼痛及耳聋、
胁痛,乃太阳与少阳合病也。外见耳
聋、胁痛,及目痛、鼻干,乃少阳与阳明合病也,如此方谓之合并病。如外先见腰
脊强及耳聋、胁痛,后耳聋、胁痛止,单
腰脊项强者,此少阳并于太阳也。外先见
耳聋、胁痛,后目痛、鼻干,鼻干止而单耳聋、胁痛者,此阳明并于少阳也,外先
见目痛、鼻干及腰脊项强,已而单目痛、鼻干,此太阳并于阳明也。如此方谓并病。又
曰∶一经不彻,复过一经,亦名并病,盖阳主动,动则合,合则并,阴主静,静则
无合并之理。假如与阴经同见,或两感,或为表里俱见,则不为合病、并病矣。仲景
云∶
三阳有合病,有并病,阴经既无合并,
治法当从表不从里明矣。
三阳合病,以解
表、发表为主,看某一经形证多者,则以某一经药为主治,加他经药在内,此治合
病之大法也。若并病看并于何经,并于太阳则发表,并于阳明经则解肌,并于腑则
下之,并于少阳则
和解,此治并病之大法也。然而三阳合病,间有下者何也?盖三
阳合病宜下,外无恶寒必恶热、谵语,已
合阳明之腑,方可用
调胃承气汤,若有一毫恶寒,不见恶热谵语,孰敢下乎。
热人
血室伤寒有
热入血室一证,昼则明了,夜则谵语如见鬼状,医误认为里,
随大下之;或昏冒终日,不知人事;又误为表,随大汗之;邪在血脉,或误攻里,或
误发表,必致不救,试思何以为血?何以为热?人身之血,譬如江河周流不息,随
气而转,在于脉中。《内经》云∶诸血皆属于脉。又曰∶脉者
血之府。夫热者
邪气也,
妇人伤于寒邪,必不免于病热,或病
中经水适来,或已病
经水忽绝,经去血空,热
邪乘
虚陷入。盖血之源在心,心为血本,又主藏神,今热邪入于血室,使人昏冒、谵
语,治惟毋犯表里,毋
伤胃气,只有小柴胡一汤和解,或用
地黄汤。倘误用他药,令
重虚其虚,毙而后已,否则听其
自愈,以经行则热随血去。倘经来适断者,证
如疟
状,其血必结,结者血滞不行,用小柴胡汤加
红花主之,若误认热人血室,为表为里,则死生在乎须臾,危哉!
胎前伤寒盖胎赖血养,血去则胎不能存,孕妇设受寒邪,大汗则
伤血,大下
则
伤阴,皆能动胎。《内经》云∶
夺汗者无血,如
发汗攻里,
必先安胎为主,外有表
邪,用
四物汤为主,倍加
黄芩、白术,佐以苏叶、干葛、
羌活、柴胡,即孕妇表药
也。外有
半表半里证,用小柴胡汤去半夏,倍加黄芩、白术,即孕妇和解药也。内有
里证,用四物汤加黄芩、白术,佐以
大黄、浓朴、
枳实,即孕妇攻里药也。假如
证候
危急,非
毒药不能攻,又当救母不救子,设拘执救胎,则母亦不救矣。《内经》云∶妇
人
身重,毒如之何?
岐伯曰∶
有故无殒者,亦无殒也。大积
大聚,衰其大半而止。言
有故,母有故也;上无殒者,无损母也;即救其已生,不救其未生;亦无殒者,言子
亦无损;盖言毒药只攻邪气,邪去病愈,则子亦安,故言不损也。言衰其大半而止者,
假如发表,汗一半则止,不可过汗,其大下,下一半则止,不可过下,恐
多汗过下,
有伤阴血,
胎气亦损,治孕妇用药之难如此。
产后久病伤寒夫产
后血气大虚,久病血气必弱,二者设感寒邪,治不与正伤
寒同,产后
气血亏以致
恶寒发热,脉必虚弱无力,非伤寒也,当大
补气血,用小柴
胡汤加减,在里用
大柴胡汤加
甘草,(大柴胡汤用大黄,枳实芩夏
白芍将,煎加姜枣表兼里,妙法内
攻并外攘。)若虚弱甚而里证急者,用大柴胡汤加
人参固下。盖参能补
肺气,肺与
大肠相
为表里,用参以助药力,虽行而不伤其气血,此
产后伤寒用药之法也。若久病虚疾,
亦恶寒发热与伤寒
相似,慎勿作伤寒治,虚疾恶寒发作,有时鼻口息均,脉
虚无力,非
正伤寒也。若脉来有力,发热恶寒,无有间时,
鼻息气盛,方是
外感,久病之中又
感寒邪,若表证则用
参苏饮,(参苏饮内用
陈皮,
枳壳前胡半夏宜,干葛
木香甘桔茯,
内伤外感此方推。)
或
人参败毒散,(羌活、
独活、柴胡、前胡、
川芎、枳壳、
桔梗、茯苓、人参、甘草。)以表之。不可大用
燥热辛甘之剂,恐愈耗津液。若在
半表半里,以小柴胡汤去半夏加减和之。盖半夏
能燥津液故去之。若邪在里用调胃承气汤去
芒硝加减用之,慎勿用寒凉以伤胃气,胃
气一伤,饮食便废矣。此治久病感寒之大法也。夫久病产后,但伤其寒者,不可大
发表,大攻里,发表则重虚其阳,攻里则重虚其阴,必致夭亡。产后久病,固不宜大汗大下,设
病势危笃,又当从权也。
感冒感冒者,非冬时正伤寒也,今人不分感冒与正伤寒,一概混治者多矣。盖
冬中杀厉之气,名正伤寒,
春秋夏则为温
为凉为暑,何得有寒?间有非时寒邪,人或感之,名曰感冒。既曰感冒,则所病非
轻,亦不得用冬时正伤寒辛甘辛温之药,当用微辛凉以解之。(如
紫苏、干葛、羌活之类。)况
人春夏
皮肤缓而腠理疏,则邪易入,或劳力汗出而遇微寒,或自外卸衣,或畏暑贪
凉,或天时暴寒,皆能伤之,其证
鼻塞清涕,
咳嗽头痛,身微发热微恶寒,此感冒
证也。又何得谓之伤寒哉!或曰∶夏天既无寒,间有阴证而用四逆汤何也?曰∶夏
月三阴在内用事,此人必有房事致
肾经空虚,或食冷物,径中
本经而成此证,足者
阴经所过之处,或者履寒水径中本经之络而成此证,则不谓夏月有寒,此自伤之也,
亦急温之。此夏月
肾虚中寒之证,除此则为
中暑,为
热病。所以春夏只有温暑,间
有微寒,人或感之,则名为感冒,不得律为正伤寒矣。