[十五卷 疾病类] 三十九、伤寒

    （《素问·热论篇》附∶传经说及伤寒治法） 黄帝问曰∶今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者何也？不知其解， 愿闻其故。（伤寒者，中阴寒杀厉之气也。寒盛于冬，中而即病者，是为伤寒。其不即病者，至春则名为温病，至夏则名 为暑病。然有四时不正之气，随感随发者，亦曰伤寒。寒邪束于肌表，则玄府闭，阳气不得散越，乃郁而为热，故凡系 外感发热者，皆伤寒之类。）岐伯对曰∶巨阳者，诸阳之属也。（巨，大也。太阳为六经之长，统摄阳分，故诸阳皆其所 属。）其脉连于风府，故为诸阳主气也。（风府，督脉穴。太阳经脉，复于巅背之表，故主诸阳之气分。）人之伤于寒也， 则为病热，热虽甚不死；（人伤于寒而传为热者，寒盛则生热也。寒散则热退，故虽甚不致死。）其两感于寒而病者，必 不免于死。（表里俱受，是谓两感，义详后章。）帝曰∶愿闻其状。岐伯曰∶伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。（巨 阳，足太阳也，为三阳之表，而脉连风府，故凡病伤寒者多从太阳始。太阳之经从头项下肩，挟脊抵腰中，故其为病 如此。仲景曰∶太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。按∶人身经络，三阳为表，三阴为里。三阳之序，则太阳为三阳， 阳中之阳也；阳明为二阳，居太阳之次；少阳为一阳，居阳明之次，此三阳为表也。三阴之序，则太阴为三阴，居少阳 之次，少阴为二阴，居太阴之次；厥阴为一阴，居少阴之次，此三阴为里也。其次序之数，则自内而外，故各有一二三 之先后者如此。又如邪之中人，必自外而内，如《皮部论》等篇曰∶邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则 注于经脉，经脉满则入舍于腑脏。此所以邪必先于皮毛，经必始于太阳，而后三阴三阳五脏六腑皆受病，如下文之谓也。） 二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。（伤寒多发热，而独此云身热者，盖阳明主 肌肉，身热尤甚也。邪热在胃则烦，故不得卧。余证皆本经之所及。仲景曰∶阳明之为病，胃家实也。）三日少阳受之， 少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。（邪在少阳者，三阳已尽，将入太阴，故为半表半里之经。其经脉出耳前 后，下循胸胁，故为胁痛耳聋等证。仲景曰∶伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳之为病，口苦咽干目眩也。又曰∶ 太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。盖邪在阴则寒，邪在阳则热，邪在表则无呕满等证，邪 在里则胸满干呕不能食。故成无己曰∶少阳之邪，在半表半里之间。）三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。 （三阳为表属腑，邪在表而未入于三阴之脏者，皆可汗而散也。）四日太阴受之，太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干。 （邪在三阳，失于汗解，则入三阴，自太阴始也。仲景曰∶伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴之为病，腹满 而吐，食不下、自利益甚，时腹自痛也。）五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。（肾经属水而 邪热涸之，故口舌为之干渴。仲景曰∶少阴之为病，脉微细，但欲寐也。）六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦 满而囊缩。（六经传遍，乃至厥阴，邪热甚于阴分，故为烦满。仲景曰∶厥阴之为病，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食， 食则吐蛔，下之利不止。按∶伤寒传变，先自三阳之表，后入三阴之里，此阴阳先后之序也。然观东垣曰∶太阳者，巨 阳也。膀胱经病，若渴者，自入于本也，名曰传本。太阳传阳明胃土者，名曰巡经传。太阳传少阳胆木者，名曰越经传。 太阳传少阴肾水者，名曰表里传。太阳传太阴脾土者，名曰误下传。太阳传厥阴肝木者，名曰巡经得度传。又陶节庵曰∶ 风寒之国中人也无常，或入于阴，或入于阳，皆无定体，非但始太阳，终厥阴也。或自太阳始，日传一经，六日至厥阴， 邪气衰，不传而愈者；亦有不罢再传者；或有间经而传者；或有传至二三经而止者；或有终始只在一经者；或有越经而 传者；或有初入太阳，不作郁热，便入少阴而成真阴证者；或有直中阴经而成寒证者。缘《经》无明文，后人有妄治之 失。若夫自三阳传次三阴之阴证，外虽有厥逆，内则热邪耳。若不发热，四肢便厥冷而恶寒者，此则直中阴经之寒证也。 自叔和立说之混，使后人蒙害者多矣。又有合病并病之症∶曰合病者，两经或三经齐病不传者为合病；并病者，一经先 病未尽，又过一经之传者为并病。所以有太阳阳明合病，有太阳少阳合病，有少阳阳明合病，有三阳合病。三阳若与三 阴合病，即是两感，所以三阴无合并例也。此皆经文所未及，而二子言之，其义多出于仲景，皆理所必然者也。然经所 言者，言传经之常；二子所言者，言传经之变。学人俱当详察，不可执一，庶乎随机应变，不致有胶柱之误矣。）三阴三 阳、五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。（伤寒邪在经络，本为表证，经尽气复，自当渐解；若六经传遍而 邪不退，则深入于腑，腑不退则深至于脏，故五脏六腑皆受病矣。邪盛于外则营卫不行，气竭于内则五脏不通，故六七 日间致死也。善治此者，必不使其邪入内，亦必不使其脏气竭，知斯二者，近于神矣。愚按∶伤寒传变，止言足经，不 言手经，其义本出此篇，如上文六节是也。奈何草窗刘氏不明其理，遂谬创伤寒传足不传手之说，谓足经所属皆水木土， 水寒则冰，木寒则雕，土寒则坼，是皆不胜其寒也。手经所属，皆金与火，金得寒则愈坚，火体极热而寒不能袭。所以 伤寒只传足经，不传手经，巧言要誉，昧者称奇，妄诞欺人，莫此为甚。夫人之金火两脏，不过以五行之气各有所属耳， 岂即真金真火，不能毁伤者耶？斯言一出，遂起人疑，致有谓足经在下，手经在上，寒本阴邪，故传足也。有谓足之六 经皆东北方及四隅之气，手之六经皆西南方之气，寒气中人，必在冬春，同气相求，故先自水经以及木土，而金火则无 犯也。有谓无奇经则无伤寒，奇经惟附于足也。纷纷议论，争辨不明，其说皆谬。夫人之血气营运周身，流注不息，岂 传遇手经而邪有不入者哉？且寒之中人，必先皮毛，皮毛者肺之合，故在外则有寒栗鼻塞等证，在内则有咳喘短气等证， 谓不传于肺乎？其入手少阴、厥阴也，则有舌苔怫郁，神昏错乱等证，谓不传于心主包络乎？其入手阳明也，则有泄泻 秘结等证，谓不传于大肠乎？其入手太阳也，则有癃闭不化等证，谓不传于小肠乎？其入手少阳也，则有上下不通，五 官失职，痞满燥实俱全等证，谓不传于三焦乎？再观本节云三阴三阳、五脏六腑皆受病，岂手经不在内乎？所以仲景有 肺心肝脾肾五脏绝症，义又可知。然本经之不言手者何也？盖伤寒者表邪也，欲求外证，但当察于周身，而周身上下脉 络，惟足六经则尽之矣，手经无能遍也。且手经所至，足经无不至者，故但言足经，则其左右前后阴阳诸证，无不可按 而得，而手经亦在其中，不必言矣。此本经所以止言足者，为察周身之表证也。义本易见，而疑辩至今，皆惑于刘氏之 妄言耳。井蛙蠹道之评，孰为评之过也。）其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；（邪气渐退，则正气渐复，如下 文也。）八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰， 渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣。（所谓其愈皆十日以上者如此。嚏音帝。） 帝曰∶治之奈何？岐伯曰∶治之各通其脏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。（各通其 脏脉，谓当随经分治也。凡传经之邪，未满三日者，其邪在表，故可以汗已。满三日者，其邪传里，故可以下。然此言 表里之大体耳。按《正理伤寒论》曰∶脉大浮数，病为在表，可发其汗；脉实沉数，病为在里，可下之。故日数虽多， 但有表证而脉浮大者，犹宜发汗；日数虽少，但有里证而脉沉实者，即当下之。此汗下之法，但当以表里为据，有不可 以执一也。愚按∶伤寒一证，感天地阴厉之气，变态不测，最为凶候，治一有差，死生反掌。在古人垂训之多，何止百 家千卷，其中立法之善，无出仲景，用药之善，须逊节庵，凡于曲折精微，靡不详尽，余复何言；然尤有不能已者，在 苦于条目之浩繁，而后学求之不易也。观陶氏家秘的本曰∶伤寒治法，得其纲领如拾芥，若求之多岐，则支离破碎，如 涉海问津矣，盖脉证与理而已。斯言也，予殊佩之。然求其所谓纲领者，谓操其枢要，切于时用者是也。所谓多岐者， 谓检遍方书，无方可用者是也。所谓脉证者，谓表里阴阳寒热虚实之辨也。所谓理者，谓见之真、法之要也，得其理则 治无一失矣。是以法必贵详，用当知约，详而不约，徒详何益？诚若望洋，无所用之地矣。予请约之曰∶凡治伤寒，其 法有六，曰吐汗下温清补也。盖吐中有发散之意，可去胸中之实，可举陷下之气，若无实邪在上，不可用之，所用既少， 法亦无多，故舍吐之外而切于用者，惟汗下温清补五法而已。所谓汗者，治表证也，寒邪在表，不汗何从而解？然汗法 有三∶曰温散，曰凉解，曰平解。温散者，如以寒胜之时，阴胜之脏，阳气不充，则表不易解。虽身有大热，亦必用辛 温，勿以寒凉为佐，此即寒无犯寒之谓也。凉解者，如炎热炽盛，表里枯涸，则阴气不营，亦不能汗，宜用辛凉，勿以 温热为佐，此即热无犯热之谓也。若病在阴阳之间，既不可温，又不可凉，则但宜平用，求其解表而已也。然无表证者 不可汗，似表非表者不可汗，咽中闭塞者不可汗，诸动气者不可汗，淋家不可汗，诸亡血者不可汗，脉微弱者无阳也不 可汗，脉微恶寒者阴阳俱虚不可汗吐下。其可汗者，如仲景曰∶凡发汗温服汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促 之于半日中尽三服。又曰∶凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。此所以汗不嫌早也。 所谓下者，攻其内也，实邪内结，不下何从而去？然表邪未解者不可下，诸虚者不可下，阳微者不可下，诸外实者不可 下，咽中闭塞者不可下，诸动气者不可下，脉弱者不可下，脉浮而大者不可下，病呕吐者不可下，大便先硬后溏者不可 下，非有大满燥实坚者不可下，此所以下不嫌迟也。所谓温者，温其中也，脏有寒气，不温之何自而除？有客寒者，寒 自外入者也。有主寒者，气虚者也。盖气为阳，气不足则寒生于中，寒即阴证之属，温即兼乎补也。所谓清者，清其热 也，有热无结，本非大实，不清之何由而散？表热者宜于清解，里热者宜于清降，热即阳证之属，清即类乎泻也。若此 四者，古人发明已尽，余不过述其要耳，学人仍当由博而约，勿谓止于是也。惟补之一字，则所系尤切，而人多不知之。 夫用补之法，岂止因于中气，盖实兼乎表里。如表邪不解，屡散之而汗不出者，中虚无力，阴气不能达也。盖汗即水也， 水既不足，汗自何来？人知汗属阳分，升阳可以解表，而不知汗生于阴，补阴最能发汗，今有饮水而汗出者，即其义也。 又如内热不解，屡清之而火不退者，阴不足也。人知惟寒可以去热，而不知壮水方能息火也。又如正气不足，邪气有余， 正不胜邪，病必留连不解。有如是者，不可攻邪，但当实其中气，使正气内强，则根本无害，逼邪外出，则营卫渐平， 所谓温中自有散寒之意，此不散表而表自解，不攻邪而邪自退，不治之治，尤非人之所知也。惟是用补之法，则脏有阴 阳，药有宜否，宜阳者必先于气，宜阴者必先乎精。阳以人参为主，而术升柴之类可佐之；阴以熟地为主，而茱萸山 药归杞之类可佐之。然人参随熟地，则直入三阴；熟地随术，亦上归阳分。但用药当如盘珠，勿若刻舟求剑。且人伤 于寒而传为热，则阳胜伤阴者多，故利于补阴者十之七八，利于补阳者十之二三。然阴中非无阳气，佐以桂附，则真阳 复于命门；佐以姜草，则元气达于脾胃。药不及病，与不药同。故当随病重轻以为增减，此余之百战百胜者，所活已多， 非谬说也。或曰∶古人之治伤寒，皆重在汗吐下三法而后于补，今子所言，则似谆谆在补而后于攻者何也？曰∶三法已 悉，无待再言，独于用补，殊未尽善，故不得不详明其义，以补古人之未备。试以《伤寒论》观之，曰∶阴证得阳脉者 生，阳证得阴脉者死。迄今说者，无不为然。愚谓阳证阳脉、阴证阳脉者，本为顺证，可以无虑；惟阳证阴脉，则逆候 也，为伤寒之最难，故古人直谓之死，则其无及于此也可知矣，余所谓切于补者，正在此也。今以余所经验，凡正气虚 而感邪者多见阴脉。盖证之阳者，假实也；脉之阴者，真虚也。阳证阴脉，即阴证也。观陶节庵曰∶凡察阴证，不分热 与不热，须凭脉下药，至为切当。不问脉之浮沉大小，但指下无力，重按全无，便是伏阴，不可与凉药，服之必死。然 则脉之沉小者，人知其为阴脉矣；而浮大者亦有阴脉，则人所不知也。治以凉药犹且不可，况其他乎？故余于此证，必 舍证从脉，所以十全其九。然所用之法，多非本门正方，随手而应，见者无不异之，夫亦何异之有，药对证而已矣，余 请再悉其义。夫伤寒之千态万状，只虚实二字足以尽之。一实一虚，则邪正相为胜负，正胜则愈，邪胜则死，死生之要， 在虚实间耳。若正气实者，即感大邪，其病亦轻；正气虚者，即感微邪，其病亦甚。凡气实而病者，但去其邪则愈矣， 放胆攻之，何难之有？此而当余，亦不过若吹灰拉朽耳，无足齿也。虽付之庸手，自无难愈。即不治之，俟其经尽气复， 亦无不愈。此譬之两敌相持，主强则客不能胜，必自解散而去，何患之有？故凡正气实者，无论治与不治，皆无虑也。 所可虑者，惟挟虚伤寒耳。凡疾病相加，未有元气不竭而死者，强弱相攻，未有根本不伤而败者，此理势之必然也。伤 寒之难，止于此耳。奈何庸浅之辈，初不识人虚实，但见发热，动手便攻。夫不可攻而攻之，则未有不死者何也？盖攻 者所以攻邪，然必借元气以为之帅，设主气不足而强攻其邪，则邪气未去，而正气因攻先败矣。如此杀人，罪将谁委？ 又其最可怪者，则有曰伤寒无补法，惑乱人心，莫此为甚。独不观仲景立三百九十七法，而脉证之虚寒者一百有余；定 一百一十三方，而用人参者三十，用桂附者五十有余。此下如东垣、丹溪、陶节庵辈所用补中益气、回阳返本、温经益 元等汤，皆未尝不用补也，孰谓伤寒无补法耶？此其立法，固为不少，但在余则犹谓未尽，在人则目为异常，不惟异常， 而且曰无之，高明者岂其然哉？矧今人之患挟虚伤寒者十尝六七，传诵伤寒无补法者十之八九，虚而不补，且复攻之， 余目睹其受害者盖不可胜纪矣，心切悲之，故力辩于此，欲以救时弊耳，非好补也。观者惟加详察，则苍生大幸。）