《医学衷中参西录》
书名:医学衷中参西录朝代:清作者:张锡纯时间:公元1909年

[三、医论] 13.太阳病炙甘草汤证

    陷胸、泻心诸方,大抵皆治外感实证,乃有其证虽属外感, 而其人内亏实甚者,则《伤寒论》中炙甘草汤所主之证是也。 《伤寒论》原文∶伤寒结代心动悸,炙甘草汤主之。 脉之跳动,偶有止时,其止无定数者为结,言其脉结而不行,是以中止也;止有定数者曰代,言其 脉至此即少一跳动,必需他脉代之也。二脉虽皆为特别病脉,然实有轻重之分,盖结脉止无定数,不过其脉偶 阻于气血凝滞之处,而有时一止,是以为病犹轻;至代脉则止有定数,是脏腑中有一脏之气内亏,不能外 达于脉之部位,是以为病甚重也。其心动悸者,正其结代脉之所由来也。
    【炙甘草汤方】
    甘草四两炙,生姜三两切,桂枝三两去皮,人参二两,生地黄一斤,阿胶二两,麦门 冬半升,麻子仁半升,大枣三十枚擘。 上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味取三升,去滓纳胶,烊化消尽,温服一升,日三服,一名复脉汤。 炙甘草汤之用意甚深,而注疏家则谓,方中多用富有汁浆之药。为其心血亏少,是以心中动悸以致脉 象结代,故重用富有汁浆之药,以滋补心血,为此方中之宗旨,不知如此以论此方,则浅之乎视此方矣。试观 方中诸药,惟生地黄(即干地黄)重用一斤,地黄原补肾药也,惟当时无熟地黄,多用又恐其失于寒凉,故 煮之以酒七升、水八升,且酒水共十五升,而煮之减去十二升,是酒性原热,而又复久煮,欲变生地黄之凉性 为温性者,欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心,而脉之所以跳动有力者,实赖肾气上升与心气相济,是以伤寒 少阴病,因肾为病伤,遏抑肾中气化不能上与心交,无论其病为凉为热,而脉皆微弱无力,是明征也。由斯 观之,是炙甘草汤之用意,原以补助肾中之气化,俾其壮旺上升,与心中之气化相济救为要着也。至其滋补 心血,则犹方中兼治之副作用也,犹此方中所缓图者也。 方中人参原能助心脉跳动,实为方中要药,而只用二两,折为今之六钱,再三分之一,剂中只有人参 二钱,此恐分量有误,拟加倍为四钱则奏效当速也。然人参必用党参,而不用辽参,盖辽参有热性也。 脉象结代而兼有阳明实热者,但治以炙甘草汤恐难奏功,宜借用白虎加人参汤,以炙甘草汤中生地黄 代方中知母,生怀山药代方中粳米。曾治一叟,年近六旬,得伤寒证,四五日间表里大热,其脉象洪而不实, 现有代象,舌苔白而微黄,大便数日未行。为疏方,用生石膏三两,大生地一两,野台参四钱,生怀山药六 钱,甘草三钱,煎汤三盅,分三次温饮下,将三次服完,脉已不 代,热退强半,大便犹未通下,遂即原方减去石膏五钱,加天冬八钱,仍如从前煎服,病遂全愈。 炙甘草汤虽结代之脉并治,然因结轻代重,故其制方之时注 重于代,纯用补药。至结脉恒有不宜纯用补药,宜少加开通之药 始与病相宜者。近曾在津治一钱姓壮年,得伤寒证,三四日间延为诊视,其脉象洪滑甚实,或七八动一止, 或十余动一止,其止皆在左部,询其得病之由,知系未病之前曾怒动肝火,继又出门感寒,遂得斯病,因 此知其左脉之结乃肝气之不舒也。为疏方,仍白虎加人参汤加减,生石膏细末四两,知母八钱,以生山药代 粳米用六钱,野台参四钱,甘草三钱,外加生莱菔子四钱捣碎,煎汤三盅,分三次温服下。结脉虽除,而 脉象仍有余热,遂即原方将石膏减去一两,人参、莱菔子各减一钱,仍如前煎服,其大便从前四日未通,将 药三次服完后,大便通下,病遂全愈。此次所用之方中不以生地黄代知母者,因地黄之性与莱菔子不相宜也。 愚治寒温证不轻用降下之品,其人虽热入阳明之府,若无大便燥硬,欲下不下之实征,亦恒投以大剂 白虎汤清其热,热清大便恒自通下。是以愚日日临证,白虎汤实为常用之品,承气汤恒终岁不一用也。 一叟,年过六旬,大便下血,医治三十余日病益进,日下血十余次,且多血块,精神昏愦。延 为诊视,其脉洪实异常,至数不数,惟右部有止时,其止无定数乃结脉也。其舌苔纯黑,知系外感大实之证, 从前医者但知治其便血,不知治其外感实热可异也。投以白虎加人参汤,方中生石膏重用四两,为其下血日 久,又用生山药一两以代方中粳米,取其能滋阴补肾,兼能固元气也。煎汤三盅,分三次温服下,每次送服 广三七细末一钱,如此日服一剂,两日血止,大便犹日行数次,脉象之洪实大减,而其结益甚,且腹中觉胀。 询其病因,知得于恼怒之后,遂改用生莱菔子五钱,而佐以白芍滑石天花粉、甘草诸药(外用鲜白茅根切 碎四两煮三四沸,取其汤以代水煎药),服一剂胀消,脉之至数调匀,毫无结象而仍然有力, 大便滑泻已减半,再投以拙拟滋阴清燥汤(方系生怀山药、滑石 各一两,生杭芍六钱,甘草三钱),一剂泻止,脉亦和平。观上 所录二案,知结脉现象未必皆属内亏,恒有因气分不舒,理其气即可愈者。 又有脉非结代,而若现雀啄之象者,此亦气分有所阻隔也。曾治一少妇素日多病,于孟春中旬得伤寒, 四五日表里俱壮热,其舌苔白而中心微黄,毫无津液脉搏近六至,重按有力,或十余动之后,或二十余动 之后,恒现有雀啄之象,有如雀之啄粟,恒连二三啄也。其呼吸外出之时,恒似有所龃龉而不能畅舒。细 问病因,知其平日司家中出入账目,其姑察账甚严,未病之先,因账有差误,曾被责斥,由此知其气息不顺 及脉象之雀啄,其原因皆由此也。问其大便自病后未行,遂仍治以前案钱姓方,将生石膏减去一两,为其津 液亏损,为加天花粉八钱,亦煎汤三盅分三次温服下,脉象已近和平,至数调匀如常,呼吸亦顺,惟大便 犹未通下,改用滋阴、润燥、清火之品,服两剂大便通下全愈。

知识点: