[三、医论] 18.阳明病白虎汤证
上所论有
葛根诸方,皆治
阳明在经之病者也。
至阳明在府之
病,又当另议
治法,其治之主要,自当以
白虎汤为称首也。
《
伤寒论》原文∶
伤寒脉浮滑,此表有热里有寒,白虎汤主之。(此节载
太阳篇)
此
脉象浮而且滑,夫滑则为热入里矣,乃滑而兼浮,是其热未尽入里,半在阳明之府,半在阳明之经
也。在经为表,在府为里,故曰表有热里有寒。《
内经》谓
热病者皆伤寒之类也。又谓人之伤于寒也,则为病
热。此所谓里有寒者,盖谓伤寒之
热邪已入里也。陈氏之解原如斯,愚则亦以为然。至他注疏家有谓此
寒热二
字,宜上下互易,当作外有寒里有热者,然其脉象既现浮滑,其外表断不至
恶寒也。有谓此寒字当系痰之误,
因痰寒二音相近,且脉滑亦为有痰之征也。然在
寒温,其脉有滑象,原主阳明之热已实,且足征病者
气血
素充,治亦易愈。若因其脉滑,而以为有痰,则白虎汤岂为治痰之剂乎。
《伤寒论》原文∶
三阳合病,
腹满身重,难以转侧,
口不仁
而
面垢,
谵语,
遗尿。
发汗则谵语,下之则
额上生汗,
手足逆冷。若
自汗出者,白虎汤主之。(此节载阳明篇)
证为三阳合病,乃阳明外连太阳内连
少阳也。由此知
三阳会合以阳明为中间,三阳之病会合,即以
阳明之病为中坚也。是以其主病之方,仍为白虎汤,势若帅师以攻敌,以全力捣其中坚,
而其余者自瓦解。
《伤寒论》原文∶伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。(此节载
厥阴篇)
脉滑者阳明之热传入厥阴也。其脉滑而
四肢厥逆者,因
肝主疏泄,此证乃阳明传来之
热郁于肝中,致肝
失其所司,而不能疏泄、是以热深厥亦深也。治以白虎汤,热消而厥自回矣。
或问∶伤寒
传经之次第,原自阳明而少阳,三传而后至厥阴,今言阳明之热传入厥阴,将勿与经旨有
背谬乎?答曰∶白虎汤原为治阳明
实热之正药,其证非阳明之实热者,仲景必
不用白虎汤。此盖因阳明在经
之热,
不传于府(若入府则不他传矣)而传于少阳,由少阳而为腑脏之相传(如由太阳传
少阴,即腑脏相传,
《伤寒论》少阴篇∶
麻黄附子细辛汤所主之病是也),则肝中传入阳明实热矣。究之,此等证其左右
两关必皆
现有实热之象,盖此阳明在经之热,虽由少阳以入厥阴,必仍有余热入于阳明之府,俾其府亦蕴有实热,故
可放胆投以白虎汤,而于胃府无损也。
【白虎汤方】
知母六两,
石膏一斤打碎,
甘草二两炙,
粳米六合。
上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,
温服一升,日三服。
方中重用石膏为
主药,取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排挤内蕴之热息息自
毛孔达出也。
用知母者,取其凉润
滋阴之性,既可佐石膏以退热,更可防阳明热久者之耗
真阴也。用甘草者,取其甘缓之
性,能逗留石膏之寒凉不至下趋也。用粳米者,取其汁浆浓郁能调石膏金石之药使之与胃相宜也。药
止四味,而若此相助为理,俾猛悍之剂归于和平,任人放胆用之,以挽回人命于垂危之际,真无尚之良方也。
何犹多畏之如虎而不敢轻用哉?
白虎汤方,三见于《伤寒论》。一在太阳篇,治脉浮滑;一在阳明篇,治三阳合病自汗出者,一
在厥阴篇,治脉滑而厥。注
家于阳明条下,谓苟非自汗,恐
表邪抑塞,亦不敢卤莽而轻用白虎汤。自此说出,医者遇白虎汤证,恒因其
不自汗出即不敢用,此误人不浅也。盖寒温之证,邪愈深入则愈险。当其由表入里,阳明之府渐实,急投以大
剂白虎汤,皆可保完全无虞。设当用而不用,由
胃实以至肠实而必须降下者,已不敢保其完全无虞也。
况自汗出之文惟阳明篇有之,而太阳篇但言脉浮滑,厥阴篇但言脉滑而厥,皆未言自汗出也。由是知其脉
但见滑象,无论其滑而兼浮,滑而兼厥,皆可投以白虎汤。经义昭然,何医者不知尊经,而拘于注家之谬说也?
白虎汤所主之病,分载于太阳
阳明厥阴篇中,惟阳明所载未言其脉象何如,似令人有未惬意之处。
然即太阳篇之脉浮而滑及厥阴篇之脉滑而厥推之,其脉当为洪滑无疑,此当用白虎汤之正脉也。故治伤寒者,临
证时若见其脉象洪滑,知其阳明之府热已实,放胆投以白虎汤必无差谬,其人将药服后,或出凉汗而愈,或
不
出汗其热亦可暗消于无形。若其脉为浮滑,知其病犹连表,于方中加
薄荷叶一钱,或加
连翘、
蝉蜕各一钱,
服后须臾即可由汗解而愈。其脉为滑而厥也,知系厥阴
肝气不舒,可用
白茅根煮汤以之煎药,服后须臾厥回,
其病亦遂愈。此愚生平
经验所得,故敢确实言之,以补古书所未备也。
近世用白虎汤者,恒恪守吴氏四禁。所谓四禁者,即其所着《
温病条辨》白虎汤后所列禁用白虎汤之
四条也。然其四条之中,显有与经旨
相反之两条,若必奉之为金科玉律,则此救颠扶
危挽回人命之良方,几将置之无用之地。
吴鞠通原文∶白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不
可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。
按
∶前两条之不可与,原当禁用白虎汤矣。至其第三条谓不
渴者不可与也,夫用白虎汤之定例,渴者加
人参,其不渴者即服白虎汤原方,无事加参可知矣。吴氏以为不
渴者不可与,显与经旨相背矣。且果遵吴氏之言,其人若渴即可与以白虎汤,而亦无事加参矣,不又显与渴
者加人参之经旨相背乎?至其第四条谓汗不出者不可与也,夫白虎汤三见于《伤寒论》,惟阳明篇中所主
之三阳合病
有汗,其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病,皆未见有汗也。仲圣当日未见有汗即用白虎汤,而
吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤,此不又显与经旨相背乎?且石膏原具有发表之性,其汗不出者不正可借
以发其汗乎?且即吴氏所定之例,必其人有汗且兼渴者始可用白虎汤,然阳明实热之证,渴而兼汗出者,十
人之中不过一二人,是不几将白虎汤置之无用之地乎?夫吴氏为清季名医,而对于白虎汤竟误设
禁忌若此,
彼盖未知石膏之性也。及至所着
医案,曾治何姓叟,手足
拘挛,因误服热药所致,每剂中用生石膏八两,服
近五十日始愈,计用生石膏二十余斤。又治赵姓
中焦留饮,上泛作喘,每剂药中皆重用生石膏,有一剂
药中用六两八两者,有一剂中用十二两者,有一剂中用至一斤者,共服生石膏近百斤,其病始愈。以观其《温
病条辨》中,所定白虎汤之分量生石膏止用一两,犹煎汤三杯分三次温饮下者,岂不天壤悬殊哉?盖吴氏先
着《温病条辨》,后着《吴氏医案》,当其着《温病条辨》时,因未知石膏之性,故其用白虎汤慎重若
此;至其着《吴氏医案》时,是已知石膏之性也,故其能放胆重
用石膏若此,学问与年俱进,故不失其为名医也。
人之所以重视白虎汤而不敢轻用者,实皆未明石膏之性也。夫自古论药之书,当以《
神农本草经》为
称首,其次则为《
名医别录》。《神农本草经》创于开天辟地之圣神,洵堪为论药性之正宗,至《名医别录》
则成于前五代之
陶弘景,乃取自汉以后及五代以前名医论药之处而集为成书,以为《神农本草经》之辅翼
(弘景曾以
朱书本经、墨书别录为一书),今即《神农本草经》及《名医别录》之文而细为研究之。
《神农本草经》石膏原文∶
气味辛,微寒,
无毒,主治
中风
寒热、
心下逆气、惊喘、
口干、舌焦、不能息、腹中坚痛、除邪鬼、
产乳、金疮。
按
∶后世
本草,未有不以石膏为
大寒者,独《神农本草经》以为微寒,可为万古定论。为其微寒,
是以白虎汤中用至一斤,至《吴氏医案》治
痰饮上泛作喘,服石膏近百斤而脾胃不伤也。其言主中风者,夫中
风必用发表之药,石膏既主之则性善发表可知,至其主寒热、惊喘、口干、舌焦、无事诠解。至其能治心下逆
气、腹中坚痛,人或疑之,而临证细心品验,自可见诸事实也。曾治一人,患
春温阳明府热已实,心下胀满
异常,投以生石膏二两、
竹茹碎末五钱,煎服后,顿觉药有推荡之力,胀满与
温病皆愈。又尝治一人,
少腹
肿疼甚剧,屡经医治无效,诊其脉沉洪有力,投以生石膏三两、旱
三七二钱(研细
冲服)、
生蒲黄三钱,煎
服两剂全愈。此证即西人所谓
盲肠炎也,西人恒视之为危险难治之病,而放胆重用生石膏即可随手奏效。至
谓其除邪鬼者,谓能治寒温
实热证之
妄言妄见也。治产乳者,此乳字当作生字解(注疏家多以乳字作乳汁解者非是),
谓妇人当生产之后,偶患寒温实热,亦不妨用石膏,即《金匮》谓妇
人乳中
虚烦乱、
呕逆、
安中益气,
竹皮大
丸主之者是也(
竹皮大丸中有石膏)。治金疮者,人若为刀斧所伤,掺以生石膏细末,立能
止血且能消肿愈疼也。
《名医别录》石膏原文∶石膏除
时气、
头疼身热、
三焦大
热、肠胃中结气、
解肌发汗、止
消渴、烦逆、
腹胀暴气、
咽痛,亦可作
浴汤。
按
∶解肌者,其
力能达表,使肌肤松畅,而内蕴之热息息自
毛孔透出也。其解肌兼能发汗者,言解肌之后,其内蕴之热又可
化汗而出也。特是,后世之论石膏者,对于《神农本草经》之微寒既皆改为大寒,而对于《名医别录》之解
肌发汗,则尤不相信。即如近世所出之本草,若邹润安之《
本经疏证》、周伯度之《
本草思辨录》,均可为卓
卓名著,而对于《名医别录》谓石膏能解肌发汗亦有微词。
愚
浮沉医界者五十余年,尝精细体验白虎汤之用法,若阳明之实热,一半在经,一半在府,或其热虽入
府而犹连于经,服白虎汤后,大抵皆能出汗,斯乃石膏之凉与阳明之
热化合而为汗以达于表也。若犹虑其或
不出汗,则少加连翘、蝉蜕诸药以
为之引导,服后复杯之顷,其汗即出,且汗出后其病即愈,而不复有外
感之热存留矣。若其阳明之热已尽入府,服白虎汤后,大抵出汗者少,不出汗者多,其出汗者热可由汗而解,
其不出汗者其热亦可
内消。盖石膏质重气轻,其质重也可以逐热下行,其气轻也可以逐热上出,俾胃府之
气化升降皆湛然清肃,
外感之热自无存留之地矣。
石膏之发汗,原发身有实热之汗,非能发新受之
风寒也。曾治一人,年近三旬,于春初得温病,医者以
温药发其汗,汗出而病益加剧,诊其脉洪滑而浮,投以大剂白虎汤,为加连翘、蝉蜕各钱半,服后遍体得凉
汗而愈。然愈
后泄泻数次,后过旬日又重受外感,其脉与前次相符,乃因前次服白虎汤后作
泄泻,遂改用
天花粉、
玄参各八钱,薄荷叶、甘草各二钱,连翘三钱,服后亦汗出遍体,而其病分毫不减,因此次所出
之汗乃
热汗非凉汗也。不得已遂仍用前方,为防其泄泻,以生
怀山药八钱代方中粳米,服后仍遍体出凉
汗而愈。由此案观之,则石膏之妙用,有真令人不可思议者矣。
重用石膏以发汗,非仅愚一人之实验也。邑中友人刘××,
肺热劳喘,热令尤甚,时当季夏,病犯甚剧,因尝见愚重用生石
膏
治病,自用生石膏四两,煎汤一大碗顿饮下,周身得凉汗,劳喘骤见轻,隔一日又将石膏如前煎饮,病又
见轻,如此隔日一饮
石膏汤,饮后必然出汗,其病亦随之降序,饮过六次,而
百药难愈之
痼疾竟霍然矣。
后刘××与愚相遇,因问石膏如此凉药,何以能令人发汗?愚曰∶石膏性善发汗,《名医别录》载有明文,
脏腑蕴有实热之人,服之恒易作汗也。此证因有
伏气化热,久留肺中不去,以致肺受其伤,屡次饮石膏汤
以逐之,则久留之热不能留,遂尽随汗出而消解无余矣。
用石膏以治
肺病及
劳热,古人早有经验之方,因后世未知石膏之性,即见古人之方亦不敢信,是以后
世无用者。其方曾载于
王焘《
外台秘要》,今特详录于下,以备医界之采取。
《外台秘要》原文∶治
骨蒸劳热
久嗽,用石膏纹如针者一斤,粉甘草一两,研细如面,日以水调三、
四服,言其无毒有大益,乃养命上药,不可忽其贱而疑其寒。《名医别录》言陆州杨士丞女,
病
骨蒸,
内热外寒,众医不能瘥,处州吴医用此方而体遂凉。
按
∶书中所载杨氏女亦伏气化热病。凡伏气化热之病,原当治以白虎汤,脉有数象者,
白虎加人参汤,
医者不知如此治法,是以久不瘥。吴医治以石膏、甘草粉,实为白虎汤之变通用法。乃有其证非如此变通用之而
不能愈者(必服石膏面始能愈),此愚治伏气化热临证之实验,爰录一案于下,以明用
古方者原宜因证变通也。
一人年近四旬,
身形素强壮,时当暮春,忽觉心中
发热,初未介意,后渐至
大小便皆不利,屡次延医
服药,病转加剧,腹中胀满,发热益甚,
小便犹可通滴沥,而
大便则旬余未通矣,且又觉其热上逆,无论所服
何药,下咽即吐出,因此医皆束手无策。后延愚为诊视,其脉弦长有力,重按甚实,左右皆然,视其
舌苔浓
而已黄,且多芒刺,知为伏气化热,因谓病者曰,欲此病愈非治
以大剂白虎汤不可。病者谓我未受外感何为服白虎汤?答曰,此
伏气化热证也,盖因冬日或春初感受微寒,未能即病,所受之寒伏藏于三焦脂膜之中,阻塞升降之气化,久
而生热,至春令已深,而其所伏之气更随春阳而化热,于斯二热相并,而脏腑即不胜其
灼热矣,此原与外感深入
阳明者治法相同,是以宜治以白虎汤也。病者闻愚言而颔之,遂为开白虎汤方,方中生石膏用三两,为其呕
吐为加生
赭石细末一两,为其
小便不利为加
滑石六钱,至大便旬余不通,而不加通大便之药者,因赭石与石
膏并用,最善通
热结之大便也。俾煎汤一大碗,
徐徐温饮下,服后将药吐出一半,小便稍通,大便未
通下。
翌日即原方将石膏改用五两,赭石改用两半,且仿白虎加人参汤之义,又加野台参三钱,复煎汤徐徐温饮下,
仍吐药一半,大便仍未通下。于是变汤为散,用生石膏细末一两,赭石细末四钱和匀,为一日之量,鲜白茅
根四两,煎汤分三次将药末送服,服后分毫未吐,下燥粪数枚,小便则甚畅利矣。翌日更仿白虎加人参汤之
义,又改用野
党参五钱,煎汤送
服从前药末,又下燥粪数枚,后或每日如此服药,歇息一日不服药,约计共
服生石膏细末斤许,下燥粪近百枚,病始霍然全愈。其人愈后,饮食增加,脾胃分毫无伤,则石膏之功用及石
膏之良善可知矣。愚用石膏治大便之因热
燥结者实多次矣,或单用石膏细末,或少佐以赭石细末,莫不
随手奏效,为此次所用石膏末最多,故特志之。