[五、医案 (十五)温病门] 2.温病兼气虚气郁
天津迟氏妇,年二十二岁,于季秋得
温病。
病因 其素日
血分不调,恒作
灼热,心中亦恒
发热,因热贪凉,薄受
外感,即成温病。
证候 初受外感时,医者以温药发其汗,汗出之后,
表里陡然大热,
呕吐难进饮食,饮水亦
恒吐出,气息不调,恒作呻吟,
小便不利,
大便泄泻日三四次,其
舌苔薄而黄,
脉象似有力
而不实,左部尤不任重按,一分钟百零二至,摇摇有
动象。
诊断
其胃中为热药发表所伤,是以呕吐,其素日阴亏,肝肾有热,又兼外感之热内迫,致小
便不利水归
大肠是以泄泻,其舌苔薄而黄者,外感原不甚剧(舌苔薄,亦主
胃气虚),而治以
滋阴、
清热、上
止呕吐、下调二便之剂。
处方 生
怀山药(一两)
滑石(八钱)生杭芍(八钱)生怀
地黄(六钱)
清半夏(五钱温水
洗三次)碎
竹茹(三钱)生
麦芽(三钱)净
青黛(二钱)
连翘(二钱)
甘草(三钱)鲜
茅根(四钱)
药共十一味,先将前十味
水煎十余沸,再入茅根同煎七八沸,其汤即成,取清汤两盅,分三次温
饮下。服医药后防其呕吐可口含
生姜一片,或于煎药时加生姜三片亦可。至药局中
若无鲜茅根,可用干茅根两半煎汤,以之代水煎药。
方解
方中之义,
山药与滑石并用,一滋阴以退热而能固大便,一清火以退热而善利
小便;
芍药与甘草并用,为
甘草芍药汤,仲师用之以复
真阴,而芍药亦善利小便,甘草亦善补大
便,汇集四味
成方,即拙拟之
滋阴清燥汤也。以治上有
燥热下焦滑泻之证,莫不随手奏效。半
夏善止呕吐,然必须洗净矾味(药局清半夏亦有矾),屡洗之则药力减,是以用至五钱。竹茹亦
善止呕吐,其碎者为竹之皮,津沽药局名为竹茹粉,其止呕之力较整者为优。至于青黛、生姜亦
止呕吐之副品也。用生麦芽、鲜茅根者,以二药皆善利小便,而又善达
肝木之郁以
调气分也。用生
地黄者,以其为
滋补真阴之
主药,即可为治脉数动摇者之要药也。
复诊
将药煎服一剂,呕吐与泄泻皆愈,小便已利,脉象不复摇摇,仍似有力,至数未减,其表里
之热稍退,气息仍似不顺,
舌苔仍黄,欲投以
重剂以清其热,犹恐大便不实,拟再治以
清解之剂。
处方
生怀地黄(一两)
玄参(八钱)生杭芍(六钱)
天花粉(六钱)
生麦芽(三钱)鲜茅根(三钱)滑石(三钱)甘草(三钱)
共煎汤一大盅,分两次
温服下。
三诊
将药煎服后,病又见轻,家人以为病愈无须服药矣,至翌日晚十一点钟后,见其面红,精
神昏愦,时作呻吟,始知其病犹未愈。及愚诊视时,夜已过半,其脉左右皆弦硬而长,数近七至,两
目直视,其呻吟之声,似阻隔不顺,舌苔变黑,问其心中何如?自言热甚,且觉气息不接续,此其
气分
虚而且郁,又兼
血虚阴亏,而
阳明之热又炽盛也。其脉近七至者,固为
阴虚有热之象,而
正气虚损
不能抗拒
外邪者,其脉亦恒现数象,至其脉不为洪滑而为弦硬者,亦
气血两亏
邪热炽盛之现象也。拟
用
白虎加人参汤,再加滋阴
理气之品,盖此时大便已实,故敢放胆治之。
处方
生
石膏(五两轧细)野台参(六钱)
知母(六钱)天花粉(六钱)
玄参(六钱)生杭芍(五钱)生
莱菔子(四钱捣碎)生麦芽(三钱)
鲜茅根(三钱)
粳米(三钱)甘草(三钱)
共煎汤一大碗,分四次温饮下,病愈不必
尽剂。
效果
将药分四次服完,热退强半,
精神已清,气息已顺,脉象较前缓和,而大便犹未
通下,
因即原方将石膏改用四两,莱菔子改用二钱,如前煎服,服至三次后,大便通下,其热全退,遂停后服。
帮助
愚用白虎加人参汤,或以玄参代知母(产后
寒温证用之)、或以芍药代知母(寒温兼下痢
者用之)、或以
生地黄代知母(寒温兼阴虚者用之)、或以生山药代粳米(寒温热实下焦
气化不固者用之、
产后寒温证用之),又恒于原方之外,加生地黄、玄参、
沙参诸药以
生津液,加鲜茅根、
芦根、生
麦芽诸药以宣
通气化,初未有加莱菔子者,惟此证之气分虚而且郁,
白虎汤中加
人参可补其
气分之虚,再加莱菔子更可理其气分之郁也。至于莱菔子必须生用者,取其有升发之力也。又须
知此证不治以白虎汤而必治以白虎加人参汤者,不但为其气分虚也,凡人外感之热炽盛,真阴
又复亏损,此乃极危险之证,此时若但用生地黄、玄参诸滋阴之品不能奏效,即将此
等药加于白虎汤中亦不能奏效,惟生石膏与人参并用,独能于邪热炽盛之时
立复真阴,此所
以
伤寒汗吐下后与渴者治以白虎汤时,仲圣不加他药而独加人参也。