[三、医论] 67.论吐血衄血之原因及治法
《
内经》厥论篇谓“
阳明厥逆衄
呕血”,此
阳明指胃腑而言
也。盖胃腑以熟腐水谷,传送饮食为职,其
中气化,原以息息下
行为顺。乃有时不下行而上逆,胃中之血亦恒随之上逆。其上逆之极,可将胃壁之膜排挤破裂,而成呕血
之证;或循阳明之
经络上行,而成
衄血之证。是以《内经》谓阳明厥逆衄呕血也。由此知∶无论其证之或虚
或实,或凉或热,治之者,皆当以降胃之品为主。而降胃之最有力者,莫
赭石若也,故愚治吐衄之证,方中
皆重用赭石,再细审其
胃气不降之所以然,而各以相当之药品辅之。兹爰将所用之方,详列于下。
【平
胃寒降汤】
治吐衄证
脉象洪滑重按甚实者,此因热而胃气不降也。
生赭石(一两轧细)栝蒌仁(一两炒捣)生杭芍(八钱)嫩
竹茹(三钱细末)
牛蒡子
(三钱捣碎)
甘草(钱半)
此拙拟
寒降汤,而略有加减也。服
后血仍不止者,可加
生地黄一两,
三七细末三钱(分两次用头煎二煎之汤送服)。
吐衄之证,忌重用凉药及药炭强止其血。因吐衄之时,
血不归经,遽止以凉药及药炭,则经络瘀塞,血
止之后,转成
血痹虚劳之证。是以方中加生地黄一两,即加三七之善
止血兼善化
瘀血者以辅之也。
【
健胃温降汤】
治吐衄证脉象虚濡迟弱,饮食停滞胃口,不能下行,此因凉而胃气不降也。
生赭石(八钱轧细)生
怀山药(六钱)
白术(四钱炒)
干姜(三钱)
清半夏(三钱温水淘净矾味)生杭芍(二钱)浓朴(钱半)
此方原名温降汤,兹则于其分量略有加减也。方中犹用
芍药者,防肝中所寄之
相火不受干姜之
温热也。
吐衄之证因凉者极少,愚临证四十余年,仅遇两
童子,一因
凉致胃气不降
吐血,一因凉致胃气不降衄血,皆用温降汤
治愈,
其详案皆载原方之后,可参观。
【
泻肝降胃汤】
治吐衄证左脉弦长有力,或肋下胀满作疼,
或频作
呃逆,此肝胆之气火上冲胃腑,致胃气不降而吐衄也。
生赭石(八钱捣细)生杭芍(一两)生
石决明(六钱捣细)栝蒌仁(四钱炒捣)
甘草(四钱)
龙胆草(二钱)净
青黛(二钱)
此方因病之原因在
胆火肝气上冲,故重用芍药、石决明及龙
胆、青黛诸药,以凉之、镇之。至甘草多用至四钱者,取其能缓肝之急,兼以防诸寒凉之药伤脾胃也。
【镇冲
降胃汤】
治吐衄证右脉弦长有力,时觉有气起在下
焦,上冲胃腑,饮食停滞不下,或频作呃逆,此
冲气上冲,以致胃不降而吐衄也。
生赭石(一两轧细)生怀山药(一两)生
龙骨(八钱捣细)生
牡蛎(八钱捣细)
生杭芍(三钱)甘草(二钱)广三七(细末二钱分两次用头煎二煎之汤送服)
方中龙骨、牡蛎,不但取其能敛冲,且又能镇肝,因冲气上冲之由,恒与肝气有关系也。
【
滋阴清降汤】
治吐衄证
失血过多,阴分亏损,不能
潜阳而作热,不能纳气而作喘,甚或冲气因虚
上干,为呃逆、
眩晕、
咳嗽,
心血因不能内荣,为
怔忡、
惊悸、
不寐,脉象浮数重按无力者。
生赭石(八钱轧细)生怀山药(一两)生地黄(八钱)生龙骨(六钱捣细)
生牡蛎(六钱捣细)生杭芍(四钱)甘草(二钱)广三七(细末二钱分两次用头煎二煎之汤送服)
此方即清降汤,加龙骨、牡蛎、
地黄、三七也。原方所主之
病,原与此方无异,而加此数味治此病尤有把握。此因临证既多,屡次用之皆验,故于原方有所增加也。
【
保元清降汤】
治吐衄证
血脱气亦随脱,言语若不接续,动则作喘,脉象浮弦,重按无力者。
生赭石(一两轧细)野台参(五钱)生地黄(一两)生怀山药(八钱)净萸肉(八钱)生
龙骨(六钱捣细)生杭芍(四钱)广三七(细末三钱分两次用头煎二煎之汤送服)
此方曾载吐衄门,而兹则略有加减也。
【
保元寒降汤】
治吐衄证血脱气亦随脱,
喘促咳逆,心中
烦热,其脉
上盛下虚者。
生赭石(一两轧细)野台参(五钱)生地黄(一两)
知母(八钱)净萸肉(八钱)生龙骨(六
钱捣细)生牡蛎(六钱捣细)生杭芍(四钱)广三七(细末三钱捣分两次用头煎二煎药汤送服)
此方亦载于吐衄门中,而兹则略有更改也。至于医方所载此二方之原方,非不可用,宜彼宜此之间,细
为斟酌可也。
上所列
诸方,用之与
病因相当,大抵皆能奏效。然
病机之呈露多端,病因即随之各异,临证既久,所治
愈吐衄之验案,间有
不用上列诸方者,如拙拟
秘红丹及
补络补管汤等方后各案,可互相参观。
吐衄证最忌黄、升、柴、
桔梗诸药,恐其能助
气上升血亦
随之上升也。若确知病系
宗气下陷,可以放胆用之,然必佐以龙骨、牡蛎,以固血之本源,始无血随气升之虞也。
然吐衄证之因宗气下陷者极少,愚临证四十余年,仅遇赵姓一人,再四斟酌,投以
升陷汤加龙骨、牡蛎
治愈,然此方实不可轻试也。近津沽有张姓,年过三旬,患吐血证,医者方中有
柴胡二钱,服后遂大吐不止。
仓猝迎愚诊视,其脉弦长有力,心中
发热,知系
胃气因热不降也。所携药囊中,有生赭石细末约两余,
俾急用水送服强半。候约十二分钟,觉心中和平,又送服其余,其吐顿止。继用平胃寒降汤调之,全愈。是知
同一吐血证也,有时用柴胡而愈,有时用柴胡几至误人
性命,审证时岂可不细心哉。
至于妇女
倒经之证,每至
行经之期,其血不下行而上逆作吐衄者,宜治以
四物汤去
川芎,加怀
牛膝、
生赭石细末,先期连服数剂可愈。然其证亦间有因
气陷者,临证时又宜细察。曾治一
室女吐血,及一少妇
衄血,皆系倒行经证,其脉皆微弱无力,
气短不足以息,
少腹时有
气下坠,皆治以他止血之药不效,后再三斟
酌,皆投以升陷汤,先期连服,数日全愈。总之,吐衄之证,大抵皆因热而
气逆,其因凉气逆者极少,即兼
冲气肝气冲逆,亦皆挟热,若至因气下陷致吐衄者,不过千中之一二耳。
天津赵××,年近三旬,病吐血,经医治愈,而饮食之间若稍食硬物,或所食过饱,病即反复。诊其
六脉和平,重按似有不足,知其脾
胃消化弱,其胃中
出血之处,所生
肌肉犹未撤消,是以被食物撑挤,因
伤其处而复出血也。斯当健其脾胃,补其伤处,吐血之病庶可除根。为疏方用生
山药、
赤石脂各八钱,龙
骨、牡蛎、净萸肉各五钱,白术、生明
没药各三钱,
天花粉、甘草各二钱。按此方加减,服之旬余,病遂
除根。此方中重用石脂者,因治吐衄病凡其
大便不实者,可用之以
代赭石降胃。盖赭石能降胃而兼能通大便,
赤石脂亦能降胃而转能固大便,且其性善保护肠胃之膜,而有生肌之效,使胃膜因出血而伤者可速愈也。
或问∶方书治吐衄之方甚多,今详论吐衄
治法,皆系自拟,岂治吐衄
成方皆无可取乎?答曰∶非也。
《金匮》治吐衄有
泻心汤,其方以
大黄为主,直入阳明,以降胃气,佐以
黄芩,以清肺
金之热,俾其清肃之气下行,以助阳明之降力,
黄连以
清心火之
热,俾其
亢阳默化潜伏,以保
少阴之真液,是泻之适所以补之也。凡因
热气逆吐衄者,至极危险之时用之,
皆可立止。血止以后,
然后细审其病因,徐为调补未晚也。然因方中重用大黄,吐衄者皆不敢轻服,则良方
竟见埋没矣。不知大黄与黄连并用,但能降胃,不能通肠,虽吐衄至
身形极虚,服后断无
泄泻下脱之
弊。乃素遇吐衄证,曾开此方两次,病家皆不敢服,遂不得已另拟平胃寒降汤代之,此所以
委曲以行其救
人之术也。
《金匮》有
柏叶汤方,为治因
寒气逆以致吐血者之良方也。故其方中用干姜、
艾叶以
暖胃,用马通
汁以降胃,然又虑姜、艾之辛热,宜于脾胃,不宜于肝胆,恐服药之后,肝胆所寄之
相火妄动,故又用柏叶
之善于镇肝且善于凉肝者以辅之。此所谓有节制之师,先自立于不败之地,而后能克敌致胜也。至后世
薛立斋
谓,因寒吐血者,宜治以
理中汤加
当归,但知暖胃,不知降胃,并不知镇肝凉肝,其方远逊于柏叶汤矣。
然此时有喜服西药,恒讥
中药为不洁,若杂以马通汁,将益嫌其不洁矣,是以愚另拟健胃温降汤以代之也。
近时医者治吐衄,喜用济生
犀角地黄汤。然其方原治
伤寒胃火热盛以致吐血、衄血之方,无
外感而吐
衄者用之,未免失于寒凉,其血若因寒凉而骤止,转成血痹虚劳之病。至愚治
寒温吐衄者,亦偶用其方,
然必以其方煎汤送服三七细末二钱,始不至
血瘀为恙。若其脉左右皆洪实者,又宜加
羚羊角二钱,以
泻肝胆之
热,则血始能止。
至
葛可久之
十灰散,经
陈修园为之疏解,治吐衄者亦多用之。夫以药炭止血,原为吐衄者所甚忌,
犹幸其杂有
大黄炭(方下注灰存性即是炭),其降胃开瘀之力犹存,为差强人意耳。其方遇吐
衄之轻者,或亦能奏效,而愚于其方,实未尝一用也。至于治吐衄便方,有用其吐衄之血作炭服者,
有用发(即剃下之短发)作炭
服者,此二种炭皆有化瘀生新之力,而善止血,胜于诸药之炭但能止血而不能化瘀血以生新血者远矣。
方书有谓血脱者,当先益其气,宜治以
独参汤。然血脱须有分别,若其血自二便下脱,其脉且微弱无
力者,独参汤原可用。若血因吐衄而脱者,纵脉象微弱,亦不宜用。夫人身之
阴阳原相维系,即人身之
气血
相维系也。吐衄血者因
阴血亏损,维系无力,原有孤阳浮越之虞,而复用独参汤以助其浮越,不但其气易上奔
(喻嘉言谓
气虚欲脱者但服
人参转令
气高不返),血亦将随之上奔而复吐衄矣。是拙拟治吐
衄方中,凡用参者,必重用赭石辅之,使其力下达也。
寻常
服食之物,亦有善止血者,鲜藕汁、鲜
莱菔汁是也。曾见有吐衄不止者,用鲜藕
自然汁一大盅温饮
之(勿令熟),或鲜
莱菔自然汁一大盅温饮之,或二汁并饮之,皆可奏效。
有堂兄××,年五旬,得吐血证,延医治不效,脉象滑动,按之不实。时愚年少,不敢轻于疏方,遂
用鲜藕、鲜
白茅根各四两,切碎,煎汤两大碗,
徐徐当茶饮之,数日全愈。自言未饮此汤时,心若虚悬无着,
既饮之后,若以手按心还其本位,何其神妙如是哉!隔数日,又有邻村刘姓少年患吐血证,其脉象有力,心
中发热,遂用前方,又加鲜
小蓟根四两,如前煮汤饮之,亦愈。因名前方为
二鲜饮,后方为
三鲜饮。
至于
咳血之证,上所录
医案中间或连带论及,实非专为咳血发也。因咳血原出于肺,其详细治法皆载
于治
肺病方中,兹不赘。