[三、医论] 27.少阳病小柴胡汤证
《
伤寒论》原文∶
伤寒五六
日中风,
往来寒热,
胸胁苦满,
默默不欲饮食,
心烦喜呕。或
胸中烦而不呕,
或渴,或
腹中痛,或
胁下痞硬,或
心下悸,
小便不利,或不渴,身有
微热,或咳者,与
小柴胡汤主之。(此节载
太阳篇)
【小柴胡汤方】
柴胡半斤,
黄芩三两,
人参三两,
甘草三两炙,
半夏半升洗,
生姜三两切,
大枣十二枚擘。
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,
温服一升,日三服。
用小柴胡汤加减法∶若胸中烦而不呕,去半夏、人参,加栝蒌实一枚;若渴者,去半夏,加人参,合前
成四两半,栝蒌根四两,若腹中痛者,去黄芩,加
芍药三两,若胁下痞硬,去大枣,加
牡蛎四两;若心下悸
小便不利者,去黄芩,加
茯苓四两;若不渴外有微热者,去人参,加
桂枝三两,温复取微汗愈;若咳者,
去人参、大枣、生姜,加
五味子半升、
干姜二两。
【附录】后世用小柴胡汤分量
柴胡(八钱)黄芩(三钱)人参(三钱)甘草(三钱)
清半夏(四钱)生姜(三钱切)大枣(四枚擘)
小柴胡证喜呕者,不必作
呕吐也,但常常有欲呕之意,即为喜呕。是以愚治伤寒,遇有觉
恶心而微
寒热
往来者,即投以小柴胡汤,一剂而愈。此《伤寒论》所谓∶“伤寒
中风,有柴胡证,
但见一证便是,不必悉具”也。
方中重用柴胡,正所以助
少阳之枢转以引邪外出也。犹恐其枢转之力或弱,故又助以人参,以浓其上升
之力,则少阳之邪直能随少阳之气透膈上出矣。用半夏者,因其生当夏半,能通
阴阳、和
表里,且以
病本
喜呕,而又升以柴胡、助以人参,少阳虽能上升,恐
胃气亦因之上逆,则欲呕之证仍难愈,用半夏协同甘草、
姜、枣降胃兼以
和胃也。用黄芩者,以其形原
中空,故善清
躯壳之热,且亦以解人参之偏热也。
小柴胡汤证,原忌
发汗,其去滓重煎者,原所以减柴胡发表之力,欲其但上升而不外达也。乃太阳篇
一百零三节,服小柴胡汤后,竟有
发热汗出之文,读《伤寒论》者,
恒至此而生疑,注疏家亦未
见有详申其义者,今试录其原文细研究之。
《伤寒论》原文∶凡
柴胡汤证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。
服小柴胡汤,以引少阳之邪透膈上出而无事
出汗,原为小柴胡汤证
治法之正则。然药力之上升透膈颇难,
必赖其人之
正气无伤,药借正气以营运之而后可以奏效。至
误下者,
足少阳之邪多散漫于
手少阳三焦脂膜之
中,仍投以小柴胡汤,其散漫于手少阳者,遂可借其
和解宣通之力,达于太阳而汗解矣。其留于胁下板
油中者,因误降
伤气,无力上达,亦遂借径于手少阳而随之汗解,故于汗出上特加一却字,言非发其汗而却
由汗解,此乃因误下之后而使然,以明小柴胡汤原非发汗之药也。其汗时必发热蒸蒸而振者,有战而后汗
意也。盖少阳之病由汗解,原非正路,而其留于胁下之邪作汗解尤难,乃至服小柴胡汤后,本欲上透膈膜,因
下后
气虚,不能由上透出,而其散漫于手少阳者,且又以同类相招,遂于蓄极之时而开旁通之路,此际几有
正气不能胜
邪气之势,故汗之先必发热而
振动,此小柴胡汤方中所以有人参之助也。是
以愚用此方时,于
气分壮实者,恒
不用人参,而于误服降药后及气虚者,则必用人参也。
人身之
膜原,无处不相联系,女子之胞室亦膜也。其质原两膜相合,中为夹室,男女皆有,男以化精,女
以
通经,故女子之胞室亦曰
血室。当其
经水初过之时,适有
外感之
传经者乘虚袭
入,致现少阳证病状,亦宜治以小柴胡汤,《伤寒论》中亦曾详论之矣。
《伤寒论》原文∶妇
人中风,七、八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为
热入血室。其血必
结,故使
如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。
伤寒之病既自
阳明传少阳矣,间有遵少阳之法治之,其证复转阳明者,此虽仅见之证,亦宜详考治法。
《伤寒论》原文∶服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。
喻嘉言曰∶
风寒之邪,从阳明而传少阳,起先不渴,
里证未具,及服小柴胡汤已,重加
口渴,则邪还
阳明,而当调胃以存
津液矣。然不曰攻下,而曰以法治之,意味无穷。盖少阳之
寒热往来,间有渴证,倘
少阳未罢而恣言攻下,不自犯少阳之禁乎?故见少阳重转阳明之证,但云以法治之,其法维何?即发汗利
小便
已,胃中
躁烦,实
大便难之说也。若未利其小便,则有
猪苓、五苓之法,若津液热炽,又有人参白虎之法,
仲景圆机活泼,人存政举,未易言矣。
少阳证,不必皆传自阳明也。其人若胆中素有
积热,偶受外感,即可
口苦、心烦、寒热往来,于柴
胡汤中加生
石膏、
滑石、生杭芍各六钱,从小便中分消其热,服后即愈。若其左关甚有力者,生石膏可用至一
两(小柴胡汤证宜加石膏者甚多,不但此证也),自无转阳明之虞也。
小柴胡汤本为平和之剂,而当时医界恒畏用之,忌柴胡之升
提也。即名医若
叶天士,亦恒于当用柴胡之处避而不用,或以青
蒿代之。诚以古今之人,
禀赋实有不同,古人禀质醇浓,不忌药之升提,今
人体质多
上盛下虚,
上焦因多有
浮热,见有服柴胡而
头疼目眩者,见有服柴胡而
齿龈出血者,其人若素患
吐血及脑
充血证者,尤所忌服。至
愚用小柴胡汤时,恒将原方
为之变通,今试举治验之数案以明之。
同庄张××,少愚八岁,一方之
良医也。其初习医时,曾病少阳伤寒,寒热往来,头疼发热,心中烦而
喜呕,
脉象弦细,重按有力。愚为疏方调治,用柴胡四钱,黄芩、人参、甘草、半夏各三钱,大枣四枚,生
姜三大片,生石膏一两,俾煎汤一大盅服之。张××疑而问曰∶此方乃小柴胡汤外加生石膏也,按原方中分
量,柴胡半斤以一两折为今之三钱计之,当为二两四钱,复三分之,当为今之八钱,今方中他药皆用其原
分量,独柴胡减半,且又煎成一盅服之,不复去滓重煎,其故何也?弟初习医,未明医理,愿兄明以教我也!
答曰∶用古人之方,原宜因证、因时,为之变通,非可胶柱鼓瑟也。此因古今
气化,略有不同,即人之禀
赋遂略有差池,是以愚用小柴胡汤时,其分量与药味,恒有所加减。夫柴胡之性,不但升提,实原兼有发
表之力,古法去滓重煎者,所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力,即不去滓重煎,
自无发表之虞,且因未经重煎,其升提之力亦分毫无损,是以止用一半,其力即能透膈上出也。放心服之,
自无差谬。张××果信用愚言,煎服一剂,诸病皆愈。
邻村刘姓妇人,得伤寒少阳证,寒热往来无定时,心中发热,呕吐痰涎,连连不竭,脉象沉弦。为开小
柴胡汤原方,亦柴胡减半用四钱,加生石膏一两,
云苓片四钱。有知医者在座,疑而问曰∶少阳经之证,未
见有连连吐粘涎不竭者,今先生用小柴胡汤,又加石膏、茯苓,将勿不但为
少阳经病,或又兼
他经之病
乎?答曰∶君之问诚然也,此乃
少阳病而连
太阴也。少阳之去路
原为太阴之经,太阴在腹为湿土之气,若与少阳相并,则
湿热化合,即可多生粘涎,故于小柴胡汤中加石膏、
茯苓,以清少阳之热,即以利太阴之湿也。知医者闻之,甚为叹服。遂将此方煎服,两剂全愈。
在辽宁曾治一妇人,寒热往来,热重寒轻,夜间恒作语,其脉沉弦有力。因忆《伤寒论》谓妇人热入
血室证,“昼日明了,暮则语”,遂细询之,因知其初受外感三四日,
月信忽来,至月信断后遂变斯证。据
所云云,知确为热入血室,是以其脉沉弦有力也。遂为开小柴胡原方,将柴胡减半,外加生黄二钱、
川芎钱半,以升举其邪之
下陷,更为加生石膏两半,以清其下陷之热,将小柴胡如此变通用之,外感之
邪虽深陷,实不难逐之使去矣。将药煎服一剂,病愈强半,又服一剂全愈。
按
∶热入血室之证,其热之甚者,又宜重用石膏二三两以清其热,血室之中,不使此外感之热稍有存
留始无他虞。愚曾治有血室溃烂脓血者数人,而究其由来,大抵皆得诸外感之余,其为热入血室之遗恙可
知矣。盖当其得病之初,医者纵知治以小柴胡汤,其遇热之剧者,不知重用石膏以
清血室之热,遂致酿成危险
之证,此诚医者之咎也。医者有治热入血室之证者,尚其深思愚言哉。