[卷一 辨太阳病脉证并治上篇] 十枣汤方

    芫花（熬）甘遂大戟大枣（擘）十枚 右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药 末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加 半钱，得快下利后，糜粥自养。 【方解】 仲景治水之方，种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘、或咳、或悸、或噎、 或吐、或利，病在一处而止。此则水邪留于中，心腹□下痞满□痛，三焦升降之气阻 隔难通。此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐 水至峻之品，以直折之，则中气不支，束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦 气寒而禀性最毒，并举而用之，气味相济相须，故可直攻水邪之巢穴，决其渎而大下 之，一举而患可平也。然邪之所凑，其气必虚，以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和 甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻，参术所不能君，甘草 又与之反，故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃，一以缓其峻毒，得快利后， 糜粥自养，一以使谷气内充；一以使邪不复作，此仲景用毒攻病之法，尽美又尽善也 。昧者惑于甘能中满之说而不敢用，岂知承制之理乎！ 太阳病，外证未解不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。 【注】 太阳病外证未解者，谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解，无论已汗未汗，虽有可下 之证，而非在急下之例者，均不可下。下之为逆也。欲解外者，仍宜桂枝汤主之。 【集注】 王肯堂曰：但有一毫头痛恶寒，即为表证未解，不可下也。 程应旄曰：若下后外证未解者，仍当解外，有的证用是药，不可以既下而遂谓桂枝汤 不中与也。 汪琥曰：下之为逆；逆者，为病在外而反攻其内，于治法为不顺也。 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今 脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。 【注】 太阳病，先发汗表未解，仍宜汗之，而复下之，治失其宜矣。脉浮者不愈，盖以脉浮 ，邪在外而反下之，故令不愈也。今误下未成逆，脉仍浮，故知邪尚在外，仍宜桂枝 汤解外则愈也。 【集注】 程应旄曰：愈不愈辨之于脉。其愈者，必其脉不浮而离于表也。若脉浮者，知尚在表 ，则前此之下，自是误下，故令不愈。从前之误，不必计较，只据目前。目前之证， 不必计较，只据其脉。脉若浮，知尚在外，虽日久尚须解外则愈。有是脉，用是药， 亦不以既下，而遂以桂枝汤为不中与也。 本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若 先下之，治不为逆。 【注】 立治逆之法，不外乎表里；而表里之治，不外乎汗下。病有表里证者，当审其汗、下 何先，先后得宜为顺，失宜为逆。若表急于里，本应先汗而反下之，此为逆也；若先 汗而后下，治不为逆也。若里急于表，本应先下，而反汗之，此为逆也；若先下而后 汗，治不为逆也。 【集注】 程知曰：言汗下有先后缓急，不得倒行逆施。汪琥曰：治伤寒之法，表证急者即宜汗 ，里证急者即宜下，不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜，治不为逆。 太阳病，下之，其脉促不结胸者，此为欲解也。脉浮者必结胸，脉紧者必咽痛，脉弦 者必两□拘急，脉细数者头痛未止，脉沈紧者必呕，脉沉滑者协热利，脉浮滑者，必 下血。 【按】 脉促当是「脉浮」，始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是「脉促」，始与论中结 胸、胸满同义。脉紧当是「脉细数」，脉细数当是「脉紧」，始合论中二经本脉。脉 浮滑当是「脉数滑」，浮滑是论中白虎汤证之脉，数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇 自知。 【注】 病在太阳，误下，为变不同者，皆因人之藏气不一，各从所入而化，故不同也。误下 邪陷，当作结胸，反不结胸，其脉浮，此里和而不受邪，邪仍在表为欲解也。若脉促 者，为阳结实邪之脉，故必结胸也。脉细数，少阴邪热之脉，咽痛，少阴邪热之证； 误下邪陷少阴，法当从少阴治也。脉弦少阳之脉，两□拘急，少阳之证；误下邪陷少 阳，法当从少阳治也。脉紧太阳脉，头痛太阳证；误下邪仍在表，法当从太阳治也。 脉沉紧，寒邪入里之脉，欲呕，胃阳格拒之证；有表误下，邪陷在胃，法当从阳明治 也。脉沉滑，宿食脉，有表误下，协热入里下利，法当从协热下利治也。脉数滑，积 热脉，有表误下邪陷入阴，伤荣下血，法当从下脓血治也。 【按】 脉促固阳脉也，若促而有力为实，则为结胸实邪之证；若促而无力为虚，则为胸满虚 邪之证。故论中有脉促结胸，头汗小潮热者，用陷胸汤攻之；脉促胸满，汗出微恶寒 者，用桂枝去芍药加附子汤温之。观此促脉虚实治法，则可以类推矣。 【按】 咽痛，少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热，不干不肿而痛者为寒，故少阴论中有 甘桔汤、通脉四逆汤二治法也。 【集注】 方有执曰：凡在太阳皆表证也。误下则变证杂出，而不可以一途拘之。 程知曰：不宜下而下之，诸变不可胜数，此之谓也。今咽痛□急欲呕，是寒邪入里之 变。头痛热利下血，是风邪入里之变。所以然者，脉浮滑数为阳，沉弦紧细为阴也。 程应旄曰：据脉见证，各着一必字，见势所必然。考其源头，总在太阳病下之而来， 故虽有已成坏病、未成坏病之分，但宜以活法治之，不得据脉治脉、据证治证也。 太阳病，二、三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之 ，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之，此作协热利也。 【按】 四日复下之「之」字，当是「利」字。上文利未止，岂有复下之理乎！细玩自知，是 必传写之误。 【注】 太阳病，谓头项强痛而恶寒也。二、二日见不得卧但欲起之证，谓已传阳明也。心下 ，胃之分也；必结，谓胃分必有结也。若脉实大乃胃分有热而结也，则当下之。今脉 微弱，是胃分有寒而结也，法不当下，不当下而下之，谓之反下。二、三日，正常解 太阳、阳明之表，反下之，表热乘虚入里，必自利。设利自止，是其人胃实而同燥化 ，必作结胸矣。今利未止，四日仍复下利，是其人胃虚而同湿化，故必作协热利也。 【集注】 程知曰：此表证误下，有结胸热利之变，不可不慎也。脉既微弱，则是寒结心下，法 当温散。医见心下结，而下之使利，是治之反也。 汪琥曰：太阳病，二、三日，不卧欲起，心下热结，似乎可下；然脉微弱，其人本有 寒分，岂可下乎？ 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利；利下不止，心下痞□，表里不解者，桂 枝人参汤主之。 【注】 此承上条脉微弱，协热利，互详其证，以明其治也。外证未除，谓太阳病未除，而数 下之，是下非一次也。里因数下而虚，遂协表热而利，利下不止，里虚不固也。心下 痞□，里虚而邪结也，外证既未除，是表不解也，故用桂枝以解表。利下痞□，里因 下虚而从寒化也，其脉必如上文之微弱，故用参、术、姜、草以温里，此温补中两解 表里法也。若其脉有力者，又当从甘草泻心汤之法矣。 【集注】 喻昌曰：误下而致里虚，外热乘之，变而为利不止者，里虚不守也，痞□者，正虚邪 实，中成滞碍，痞寒而不通也。以表未除，故用桂枝以解之。以里适虚，故用理中以 和之。此方即理中加桂枝而易其名，乃治虚痞下利之法也。 李中梓曰：经云：桂枝证医反下之，利遂不止，与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝人 参汤。何用药有温凉之异邪？盖彼证但曰「下之」，此则曰「数下之」；彼证但曰「 利下」，此则曰「利不止」。合两论味之，自有虚实之分矣。 程知曰：表证误下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩连。心下痞□者，治以桂枝 、参、术。一救其表邪入里之实热，一救其表邪入里之虚寒，皆表里两解法也。 程应旄曰：协热而利，向来俱作阳邪陷于下焦，果尔，安得用理中耶？盖不知利有寒 热二证也。