《医宗金鉴》
书名:医宗金鉴朝代:清作者:吴谦时间:公元1742年

[卷二] 辨坏病脉证并治篇

    坏病者,谓不当汗,而汗,不当吐而吐,不当下而下,即当汗、吐、下而过甚,或当 汗、吐、下而失时,皆为施治失宜,所以成坏病也。凡三阴三阳,若汗、若吐、若下 ,若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法,致诸坏病者,有汗亡阳眩冒振惕,魄 汗不收;有下后虚中结胸痞□,下利不止;有吐后烦乱腹满,有温针失血惊狂,甚 至阳毒斑狂,阴躁欲死,神昏□语,循衣摸床之类是也。其论散见诸篇,今合为一集 ,以便后学。其中或有挂漏,是在能三反者。 @@@ 太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观 其脉证,知犯何逆,随证治之。 【注】 太阳病三日,邪在三阳时也。若已经发汗,若吐、若下、若温针,其法备施,病仍不 解者,此为坏病,由施治失宜也。此时即有表证,桂枝亦不中与,当观其脉证,知所 误犯者何逆,而随证治之,不可以成法拘也。 【集注】 方有执曰:既不可定以正名,则亦难以出其正治,故但示人以随机应变之微旨,一以 贯之,斯言尽之矣。 程知曰:病在太阳,治之不当,即成坏病,故初治不可不慎。桂枝不可与,以桂枝证 罢也,若桂枝证仍在,则不谓之坏病矣。 程应旄曰:如汗后亡阳动经,渴躁□语;下后虚烦,结胸痞气;吐后内烦腹胀满,温 针后吐衄惊狂之类,纷纭错出者,俱是为前治所坏,后人切不得执成法以救逆。所以 前证虽属桂枝,若坏则桂枝亦不中与也,观其脉证,知犯何逆,随证治之。盖欲反逆 为顺也,非从望、闻、问、切上,探出前后根因,无从随证用法,非头痛医头之为随 证治之也。 吴人驹曰:不得拘三日为表病,而与桂枝,当根据现在之变坏者,而为救治。 @@@ 本太阳病不解,转入少阳者,□下□满,干呕不能食往来寒热,尚未吐下,脉沉紧 者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,□语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何 逆,以法治之。 【按】 脉沉紧,当是「脉沉弦」,若是沉紧,是寒实在胸,当吐之证也。惟「脉沉弦」,始 与上文之义相属,故可与小柴胡汤。 【注】 本太阳病不解,而见□下□满,干呕不能食,往来寒热等证。脉沉弦,是邪转入少阳 也,若未经吐下者,当与小柴胡汤,解其半表半里之邪可也。其已经吐下,发汗,温 针者,则表里俱虚,更加□语,柴胡证罢,此为坏病,即小柴胡汤亦不中与也,当审 其所犯何逆,随证以法治之可也。 【集注】 成无己曰:转入少阳,柴胡证也。若已吐、下,发汗、温针,不惟犯少阳三禁,更加 温针以迫劫之,损耗津液,胃中干燥,必发□语。柴胡证罢者,谓无□下□满,干呕 不能食,往来寒热等证也,此为坏病。 沈明宗曰:太阳不解而传少阳,当与小柴胡和解,乃为定法。反以吐下、发汗、温针 ,以犯少阳之戒,而邪热陷入阳明,故发□语,已为坏证。要知□语乃阳明受病,即 当知犯阳明之逆而治之,若无□语,而见他经坏证,须证书凭脉,另以活法治之也。 太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发 黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还, 腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则□语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床小便 利者,其人可治。 【注】 太阳病中风,不以桂枝汤汗之,而以火劫发汗,故致生诸逆也。风属阳邪,被火益热 ,故血气流溢,失其常度也。以风火俱阳,故曰两阳熏灼;热蒸血瘀达于肌表,故其 身发黄也。血为热迫,故上逆欲衄;阴虚液竭,故小便难;阴阳虚竭,故身体枯燥; 阳热熏灼,阴液上越,故头汗出剂颈而还也。热传太阴,故腹满口燥;热传少阴,故 口干咽烂;热壅于胸,故肺燥微喘;热结于胃,故不大便。愈久则热益深,故哕逆□ 语,神明昏乱,手足躁扰,捻衣摸床之证见矣。凡此诸坏证,推求其源,皆由邪火逆 乱,真阴立亡,多不可治。然或小便利者,则阴气尚在,故犹为可治也,可不慎之于 始哉! 【集注】 成无己曰:『内经』云:诸胀腹大,皆属于热。腹满微喘者,热气内郁也。经云:火 气内发,上为口干咽烂者,火热上熏也。热气上而不下,则大便不□,若热气下入胃 中,消耗津液,则大便□,故云:或不大便,久则胃中燥热,必发□语。经云:病深 者,其声哕,火气太甚,正气逆乱,故哕。经云:四肢者,诸阳之本也,阳盛则动, 故手足躁扰,捻衣摸床也。小便利者,是阴未竭,犹可治也。 喻昌曰:此证阳邪挟火,扰乱阴分,而亡其阴,与前二条亡阳证,天渊悬绝。观阳盛 欲衄,身体枯燥诸句,则知此证宜急驱其阳,以存一线之阴,不得泥「阴阳俱虚竭」 一语,而补其阳、劫其阴也。且头汗为阳邪上壅,不下通于阴,所以剂颈以下不能得 汗。设见衄血,则邪从衄解,头间且无汗矣。设有汗,则邪从汗解,又不衄矣。后条 火邪深入,必圊血,亦身体枯燥而不得汗,设有汗,便不圊血矣。读古人书,全要会 意,岂有得汗仍衄血、圊血之理哉!又曰:仲景以小便利一端,办真阴之亡与未亡最 细。盖水出高源,小便利则津液不枯,肺气不绝可知也;肾以膀胱为府,小便利则膀 胱之气化行,肾水未绝可知也。 程应旄曰:以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象,推求其原,一皆血气流溢,失 其常度,至于如此,邪风被火热之害,可胜言哉!此际,欲治风而火势沸腾,欲治火 而风邪壅遏,何从治之?惟利小便一法。如猪苓汤类,可以导热滋干,使小便得利, 则太阳之邪亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。 @@@ 太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则 阴独,复加烧针。因胸烦,面色青黄,肤□者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。 【注】 太阳表病,医过发汗,已虚其表,因复下之,又虚其里,虽有未尽之表邪,陷里成痞 ,但表里俱虚,阴阳并竭,已成坏证矣。况无阳则阴不生,阴独则阳不化,而复加烧 针,火气内攻,阴阳皆病,故胸满而烦,面色青黄,肌肤□动也。见证如此错杂,故 为难治。若面色微黄不青,手足不厥而温,则为阴阳之气未竭,故曰易治也。 【集注】 方有执曰:表以误汗言,里以误下言,故曰俱虚。阴指里,阳指表,无阳谓阳竭也, 阴独谓痞也。青黄,脾受克贼之色。微黄,土见回生之色。手足温,阳气回于四末也 。言既经反复之误,又见克贼之色,肌肤□动而不宁,则脾家之真阴败,为难治也。 今则土见回生之色,四末得温,胃家阳复,故为易愈也。 @@@ 伤寒脉浮,自汗出,小便数心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误 也,得之便厥。咽中干,烦燥吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者 ,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,□语者,少与调胃承气汤;若重发 汗,复加烧针者,四逆汤主之。 【注】 伤寒脉浮,自汗出,中风证也;小便数,心烦,里无热之虚烦也。微恶寒者,表阳虚 不能御也;脚挛急者,表寒收引拘急也,是当与桂枝增桂加附子汤,以温经止汗。今 反与桂枝汤攻发其表,此大误也。服后便厥者,阳因汗亡也。咽干者,阴因汗竭也; 烦燥者,阳失藏也;吐逆者,阴拒格也,故作甘草干姜汤与之,以缓其阴,而复其阳 。若厥愈足温,则是阳已复,宜更作芍药甘草汤与之,以调其阴,而和其阳,则脚即 伸也。若胃不和而□语,知为邪已转属阳明,当少少与调胃承气汤,令其微溏,胃和 自可愈也。若重发汗者,谓不止误服桂枝汤,而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其 汗,以致亡阳证具。则又非甘草干姜汤所能治,故又当与四逆汤,以急救其阳也。 【集注】 程应旄曰:脉浮自汗,虽似桂枝证,而头项不痛,知阳神自歉于上部;恶寒脚挛急, 知阴邪更袭于下焦阳虚阴盛,而里气上逆,故有心烦证,里阴攻及表阳,差讹只在 「烦」字上。观结句若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。可见阴证不必真直中也, 治之一误,寒即中于治法中矣。 @@@ 问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而□语。师言夜半手足 当温,两脚当伸。后如师言,何以如此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风 则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡 阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,□语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还 ,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其□语 ,故知病可愈。 【注】 此设问答,申明上条之义也。桂枝证当用桂枝,值时令温热,或其人有热,用阳旦汤 ,即桂枝汤加黄芩也。值时令寒冷,或其人有寒,用阴旦汤,即桂枝汤加干姜也。证 象阳旦,谓心烦似乎有热也。按法治之,谓按法用阳旦汤也。盖心烦小便数,咽中干 ,似乎阳旦,而不审脚挛急,微恶寒之证,是阴寒也,即以阳旦汤攻其表误也。所以 增剧,厥逆咽中干,两胫拘急,□语等坏证作也。师言夜半手足当温,两脚当伸,如 其言者何也?答曰:诊脉浮大,则为风虚,非寒虚也,故此知用桂枝不足以治其寒, 而加附子温经。即有阳明内结,□语烦乱等证,浑不为意。且更与甘草干姜汤,至夜 半阳回足热,胫尚微拘急,即与芍药甘草汤以和其阴,尔乃胫伸,继以承气治其阳明 内结,故微溏而□语止,其病可愈矣。是皆由于救之得法耳!

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