[卷二 辨阳明病脉证并治全篇] 土瓜根方
(缺)
【按】
土瓜,即俗名
赤雹也。『
肘后方』治
大便不通,采根捣汁,用筒吹入
肛门内。此与上
猪胆汁方同义。『内台方』用
土瓜根削如挺,内入
谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能
烊化
而润
大便。土瓜根不能烊化,如削挺用之,恐失仲景制方之义。
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伤寒六、七日,
目中不了了,睛不和,无
表里证,
大便难,身
微热者,此为实也,急
下之,宜
大承气汤。
【注】
少阴病,得之二、三日,口燥
咽干,急下之,宜大承气汤者,乃因热势甚速,消灼肾
水,
津液不能到咽,故不必待其有可下之证而急下之,是下其热,以救将绝之水,缓
则
肾水干竭,阳必无根据,躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者,
阴证也,睛不和者
,
阳证也。今伤寒六、七日,目中不了了,睛不和者,是肾水为
胃阳所竭,水既不能
制火,则火上熏于目,而
眸子朦胧,
为之不
了了也,此
热结神昏之渐,危恶之候也。
虽外
无阳证,惟身微热,内无满痛,祗大便难,亦为热实,故曰:此为实也。急以大
承气汤下之,泻阳救阴,以全未竭之水可也。睛不和者,谓睛不
活动也。
【集注】
方有执曰:了了,犹了了也。『
素问』曰:
阳明主肉,其脉侠鼻络于目。『
灵枢』曰
:
足阳明之脉,上循咽出于口,还系
目系合于
阳明也。又曰:足阳明之筋,其支者,
上颈上侠口合于頄,下结于鼻,上合于
太阳。太阳为
目上纲,阳明为
目下纲;所以目
中不了了,睛不和,知
胃实也。急下者,
任脉循面入目,
督脉上系两目中央,诸脉皆
属于目,而人之
精神注焉,是以宜急下也。
喻昌曰:
少阴有急下
三法以救肾水:一
本经水竭,一木邪
涌水,一土邪凌水。阳明亦
有急下三法以救津液:一汗多津越于外,一
腹满津结于内,一
目睛不慧,津枯于中。
合两经
下法以观病情生理,如身在冰壶腹饮上池矣。
张锡驹曰:
阳火亢极,
阴水欲枯,故使目中不了了而睛不和,急下之,所以抑亢极之
阳火,而救垂绝之阴水也。
魏荔彤曰:阳明燥屎应下,胃实应下,俱详考其脉证矣。乃有表里无他证,独于阳明
胃脉所发见端倪处,体认其证,如伤寒六、七日,太阳已罢,阳明已成,其
目昏暗朦
昧,若隔云雾而不了了明白者,此证名为睛不和也。阳明热盛,循
经络而发其昏朦之
象,以致睛失其光,此
内热盛而为实,其机已兆,兼以大便□而难,身有微热者,则
胃实已真,故曰:此为实也,急下之,宜大承气汤。
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病人
小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。
【注】
阳明病之人,
小便自利,大盒饭□,小便不利,大便不□,是知□不□,不在热不热
,而在液之竭与不竭也。今小便不利,而大便乍难乍易者,盖热将欲作结,而液未竭
也。有时微热者热入里也,喘者热乘肺也,冒者热乘心也,不能卧者热并阳也,此皆
一派热结便□之征,神昏谵狂之渐,虽无满痛,亦必有燥屎,宜大承气汤下之
自愈也
。
【集注】
王
三阳曰:此证不宜妄动,必以手按之
脐腹有□块,喘冒不能卧,方可攻之,何也?
乍难乍易故也。
林澜曰:既微热时作,喘冒不能卧,则有燥屎已得。自宜下逐
里实为急,安可复以小
便利、屎定□,始可攻之常法拘哉!
汪琥曰:此条病未经下而有燥屎,乃医人不易识之证。
成无已云:小便利则大便□,
此有燥屎乃理之常。今病人小便不利,大便乍难乍易,何以知其有燥屎耶?盖大实、
大满之证,则前、后便皆不通。大便为燥屎壅塞,其未坚结者,或有时而并出,故乍
易;其极坚结者,终着于
大肠之中,故乍难。燥屎结积于下,
浊气攻冲于上,以故时
有微热;微热者,热伏于内不得
发泄也。后条辨云:浊气乘于心肺,故既冒且喘也,
不得卧者,胃有燥屎所扰,即
胃不和则
卧不安也。凡此者,皆是有燥屎之征,故云:
宜大承气汤。
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病人不大便五、六日,绕脐痛,
烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。
【注】
病人不大便五、六日,绕脐痛者,是肠胃中燥屎结无去路,故绕脐痛也。烦躁发作有
时者,是燥屎秽热上攻则烦躁,不攻则不烦躁,故发作有时也。不须以
小承气汤试之
,直以大承气汤下其燥屎,大便利自可愈也。
【集注】
方有执曰:病人,谓凡有病之人,而证犯如此者,则皆当如此治之。此示人辨凡百胃
实之大旨也。
程应旄曰:攻法,必待有燥屎,方不为误攻。所以验燥屎之法,不可不备,无恃转失
气之一端也。病人虽不大便五、六日,屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛,则知肠胃
干,屎无去路,滞涩在一处而作痛;烦躁发作有时者,因屎气攻动,则烦躁发作;又
有时伏而不动,亦不烦躁,而有绕脐痛者,断其不大盒饭无差矣,何大承气汤之不可
攻耶!
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大下后,六、七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有
宿食故
也,宜大承气汤。
【注】
此承上条以明其治也。下之未尽,仍当下之。乃大下之后,六、七日后不大便,烦亦
不解,腹仍满痛者,此有燥屎下之未尽也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤复
下之自愈也。
【集注】
程知曰:大下之后,宜乎病解矣,乃复六、七日不大便,烦不解而腹满痛,此必有燥
屎未尽而然。盖宿食因热复为之结□也。
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阳明病,下之,其外有热,手足温,不
结胸,心中懊□,
饥不能食,但
头汗出者,栀
子
豉汤主之。
【注】
阳明经病下之,
身热未除,手足温,不结胸者,是所陷之邪浅也。心中懊□,饥不能
食,但头汗出者,是
阳邪蒸郁于胸膈间也。故宜
栀子豉汤涌其热也。
【集注】
程知曰:其外有热者,经邪未解也;手足温者,热入未深也。
程应旄曰:懊□扰胃,故饥不能食。
热郁气蒸,故但头汗出。
魏荔彤曰:
表邪未全入里,乃即以为胃实而遽下之,则其外仍有热,究不能随下药而
荡涤也。于是虽热而不潮,手足虽温而无濈然之汗出,则是在表者,仍在表而下之,
徒伤其里耳!即不至于全在太阳者,
误下成结胸,而
心下懊□,饥不能食,但头汗出
,其阳明蒸蒸之热,为
阴寒之药所郁,俱凝塞于胸膈之上,其证已昭然矣。但病仍带
表,既不可再下,且已入里,又不可复
发汗,惟有主以栀子豉汤,仍从太阳治也。
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伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。
【注】
伤寒三阳多有呕证,以其
风寒之表未除,
胸中阳气为寒所郁,故皆不可攻下也。其干
呕而
恶寒发热者,属太阳也。
喜呕而
寒热往来者,属
少阳也。今虽祗有
恶寒、不恶寒
、大便□之阳明证,而呕多亦不可攻之,其
气逆在上而未敛,为实也。
【集注】
沈明宗曰:恶寒发热之呕属太阳,寒热往来之呕属少阳,但
恶热不恶寒之呕属阳明。
然呕多则气已上逆,
邪气偏侵
上脘,或带少阳,故虽有阳明证,慎不可攻也。
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阳明中风,
口苦咽干,腹满微喘,
发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满
小便难也。
【注】
阳明,谓
阳明里证。
中风,谓
太阳表证也。口苦咽干,少阳
热证也。腹满,阳明热证
也。微喘,发热恶寒,
太阳伤寒证也。脉浮而紧,伤寒脉也。此为风寒兼伤
表里同病
之证,当审表里施治:太阳、阳明病多,则以
桂枝加大黄汤两解之。少阳、阳明病多
,则以
大柴胡汤和而下之。若惟从里治,而遽以腹满一证,为热入阳明而下之,则表
邪乘虚复陷,故腹更满也;
里热愈竭其液,故小便难也。
【集注】
程知曰:此言阳明兼有太阳、少阳表邪,即不可攻也。阳明中风,
热邪也,腹满而喘
,热入里矣。然喘而微,则未全入里也。发热恶寒,脉浮而紧,皆太阳未除之证,口
苦咽干,为有少阳之
半表半里,若误下之,则表邪乘虚
内陷,而腹益满矣。兼以重亡
津液,故小便难也。
程应旄曰:此条与太阳
大青龙证同。太阳以风寒持其荣卫,故有烦躁证而无腹满证;
此以风寒持住阳明,故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干,实与烦躁同其机兆也。
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阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,
发热汗出,不恶寒反恶热,
身重。若发汗
则躁,
心愦愦反□语。若加
温针,必
怵惕烦躁
不得眠。若下之,则胃
中空虚,
客气动
膈,心中懊□,舌上胎者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,
口干舌燥者,
白虎加人参汤
主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,
猪苓汤主之。阳明病,汗出多而渴者,
不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。
【注】
此承前条互发其义,以明其治也。前条
表证居多,戒不可误下;此条表里混淆,脉证
错杂,不但不可误下,亦不可误汗也。若以脉浮而紧,误发其汗,则夺液
伤阴。或加
烧针,必益助阳邪,故□语烦躁,怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满,恶热,而误下之
,则胃中空虚,客气
邪热,扰动胸膈,心中懊□,舌上
生胎,是皆误下之过,宜以栀
子豉汤一涌而可安也。若脉浮不紧,证无懊□,惟发热,渴欲饮水,口干舌燥者,为
太阳表邪已衰,
阳明燥热正甚,宜白虎加人参汤,滋液以
生津。若发热渴欲饮水,小
便不利者,是阳明饮热并盛,宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病,法当
多汗,因汗出多
,致小便少而渴者,不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥,无水不能下行,乃水涸之小便少
,非水蓄之小便不利也,恐猪苓汤更利其小便,则益竭津液而助燥矣。
【按】
太阳病,
烦热无汗而渴,小便利者,
大青龙汤证也;小便不利者,
小青龙汤去
半夏加
花粉、
茯苓证也。太阳病,烦热
有汗而渴,小便利者,
桂枝合白虎汤证也;小便不利
者,五芩散证。阳明病,烦热无汗而渴,小便利者,宜
葛根汤加
石膏主之;小便不利
者,以五芩散加石膏、
寒水石、
滑石主之。阳明病,烦热有汗而渴,小便利者,宜白
虎汤;小便不利者,以猪苓汤。
少阳病寒热无汗而渴,小便利者,当以
小柴胡汤去半
夏加花粉;小便不利者,当以小柴胡汤加茯苓。
太阴无渴。少阴阳邪,烦呕小便赤而
渴者,以猪苓汤;少阴
阴邪下利,小便白而渴者,以
真武汤。
厥阴阳邪
消渴者,白虎
加
人参汤;厥阴阴邪,转属阳明,渴欲饮水者,少少与之则愈。证既不同,法亦各异
,当详审
而明辨之。
【集注】
喻昌曰:发热以上与前条同,而汗出,不恶寒,反恶热,身重,四者皆阳明之见证,
所以汗、下、烧针俱不可用。舌上胎,则膈热甚,故涌以
栀子鼓而微去其膈热,斯治
太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥,则宜用
白虎汤以解热生津;更加小便不利
,则宜以猪苓汤,以导热滋干也。其汗多而渴,不可与猪苓汤者,以热邪传入阳明,
必先耗其津液;加以汗多复夺之于外,又利小便更夺之于下,则津液有立亡之患,故
示戒也。
程应旄曰:热在
上焦,故用栀子豉汤;热在
中焦,故用白虎加人参汤;热在
下焦,故
用猪苓汤。