[卷二 辨少阴病脉证并治全篇] 吴茱萸汤方

    吴茱萸一升人参三两生姜一两大枣十二枚 右四味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 【集解】 罗天益曰：仲景之法，于少阴则重固元阳，于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交 尽，而一阳之真气，实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上，不惟本经诸证 悉具，将阳明之健运失职，以致少阴之真阳浮露，而吐利厥逆，烦躁欲死，食谷欲呕 ，种种丛生矣。吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其阴盛之浊 气，用以为君；人参秉中和正气，甘温大补，能接天真，挽回性命，升其垂绝之生气 ，用以为臣；佐姜、枣和胃而行四末。斯则震神合德，木土不害，一阳之妙用成，而 三阴之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎？ 方有执曰：吐则伤阳，利则损阴。厥冷者阴损而逆也，烦躁者阳伤而乱也。茱萸辛温 ，散寒暖胃而止呕；人参甘温，益阳固本而补中；大枣助胃益脾；生姜呕家圣药。故 四物者，为温中降逆之所须也。 @@@ 少阴病，吐利躁烦，四逆者，死。 【注】 此承上条互明其义，以别可治不可治也。此条吐利烦躁厥逆，皆与上条同，一用吴茱 萸汤治之，一曰死不治者，何也？盖以少阴烦躁，多躁少烦，躁者阴也；厥阴烦躁， 多烦少躁，烦者阳也。厥阴手足厥冷，不过肘膝，微阳未绝，故可治也；少阴四肢逆 冷，不能回温，独阴不化，故曰死也。 【集注】 程应旄曰：由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆，其阳绝矣，不死何待？ 使早知温中，宁有此乎？ 张璐曰：此条与上条不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用温中不愈，转加躁烦 ，故主死耳。 @@@ 少阴病，恶寒身蜷而利，手足厥冷者，不治。 【注】 此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧，虽系少阴证，而不至于死。若下利 不止，手足逆冷不回，是有阴无阳，即不吐利躁烦，亦不可治也。 【集注】 喻昌曰：阴盛无阳，即用四逆等法，回阳气于无何有之乡，其不能回者多矣，故曰不 治。 @@@ 少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。 【注】 此总承上三条，以明不治之死证也。四逆，谓四肢逆冷，过肘膝而不回也。表阳虚， 故恶寒也。阴主屈，故蜷卧不伸也。脉不至，则生气已绝，若有烦无躁，是尚有可回 之阳，今不烦而躁，则是有阴无阳，故曰死也。 【集注】 程应旄曰：诸阴邪具见，而脉又不至，阳先绝矣。不烦而躁，孤阴无附，将自尽也。 经曰：阴气者，静则神藏，躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也，亡则死矣。使早知复 脉以通阳，宁有此乎？ @@@ 少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。 【注】 脉微，阳虚也。涩，血少也。必数更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也。即今 之阳虚血少，里急后重，下利病也。呕而汗出者，阴盛于内，上逆而作呕也。阳虚失 护，故汗出也，当温其上，宜灸之。 【集注】 程应旄曰：少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微而阴且竭矣。阳微 故阴邪逆上而呕，阴竭故汗出而勤，努责一法之中，既欲助阳兼欲护阴，则四逆、附 子辈，俱难用矣。惟灸顶上百会穴以温之，既可代姜、附辈之助阳而行上，更可避姜 、附辈之辛窜而燥下，故下利可止，究于阴血无伤。可见病在少阴，不可以难用温者 ，遂弃夫温也。 汪琥曰：按此条论仲景不言当灸何穴。脉经云：灸厥阴俞。常器之曰：灸太冲。皆误 。郭壅曰：灸太溪虽系少阴经穴，亦误。仲景曰：宜温其上。方有执曰：上，谓顶， 百会穴是也。『图经』云：一名三阳五会，在前顶后一寸五分，顶中央，原治小儿脱 肛久不差，可灸七壮。此条亦灸之者，升举其阳以调夫阴也。 @@@ 少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。 【注】 少阴病利止，若胃和能食，神清气爽，是为欲愈也。今利止头眩，时时昏冒不省，是 气脱神去，故下利虽止，仍主死也。 【集注】 方有执曰：头眩，俗谓昏晕也。诸阳在头，下利止而头眩者，阳无根据附，浮越于外， 神气散乱，故时时自冒也，死可知矣。 张锡驹曰：此条死证，全在头眩、自冒上看出，若利止而头不眩不冒，此中已和矣， 安能死乎？ 张璐曰：人身阴阳相为根据附着也。阴亡于下，则诸阳之上聚于头者，纷然而动，所以 头眩时时自冒，阳脱于上而主死也。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。 汪琥曰：下利止，则病当愈，今者反为死候，非阳回而利止，乃阳脱而利尽也。 @@@ 少阴病，六、七日，息高者，死。 【注】 少阴病但欲寐，息平气和顺也。今息高气促，逆也。凡病卧而息高气促者，多死。 【集注】 喻昌曰：「六、七日」字，辨证最细。盖经传少阴而息高，与二、三日太阳作喘之表 证迥殊也。 程知曰：肾为生气之源，息高则气散走于胸中，不能复归于气海，故主死也。 程应旄曰：夫肺主气，而肾为生气之源，盖呼吸之门也，关系人之死生者最巨。息高 者生气已绝于下，而不复纳，故游息仅呼于上，而无所吸也。死难成于六、七日之后 ，而机自兆于六、七日之前。既值少阴受病，何不豫为固护，预为堤防，致令真阳涣 散而无可复返乎？凡条中首既谆谆禁汗，继即急急重温，无非见及此耳！ 魏荔彤曰：七日之久，息高气逆者，与时时自冒，同一上脱也。一眩冒而阳升不返， 一息高而气根已铲，同一理而分见其证者也，故仲景俱以死期之。 @@@ 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 【注】 少阴病但欲寐，若脉细沉微，是邪从寒化也。今脉细沉数，乃邪从热化也，即有发热 ，亦是将转属阳明，非若前所言少阴病，始得之，反发热脉沉不数，宜麻黄附子细辛 汤发汗者可比也。故曰：病为在里，不可发汗。 【集注】 程知曰：言热邪在里，有发汗之禁也。少阴之脉微细，其常也。乃沉而加之以数，正 为热邪在里之征。发汗则动经而增燥热，有夺血之变矣。 郑重光曰：脉细沉而数，里有伏阳矣，故曰病为在里。乃热邪传里之证，断不可发汗 ，发汗则动经气，而有亡血之变。少阴发热脉沉，是病为在表，以无里证，故可发汗 。若脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，是迟为无阳，病为在里，又不得以浮为在表而 发汗也。要知阴中有阳沉亦可汗，阳中有阴浮亦当温。此条脉细沉数，数则为热，沉 为在里，此阳邪入里，故以发汗而示戒也。 @@@ 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者， 是名下厥上竭，为难治。 【注】 此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热 厥。阴本无汗，即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当 发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必动其本经之血，或从口鼻，或从目出，是 名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，故为难治。 【集注】 张璐曰：强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上出阳窍，以发汗皆阳药故也。 程应旄曰：五液皆主于肾，强发少阴之汗，周身之气皆逆，血随奔气之促逼而见，故 不知从何道而出也。 沈明宗曰：少阴病但厥无汗，其病在里，当以四逆散，和阴散邪，其病自退，而厥自 愈矣。岂可强发其汗耶！ 魏荔彤曰：厥而有汗，乃内寒迫阳外亡之像，故为寒化。阴邪无汗而厥，则热邪伏于 里而不外越，邪热内耗也，斯可议为热化阳邪无疑矣。 @@@ 少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。 【注】 少阴属肾，主水者也。少阴受邪，不能主水，上攻则咳，下攻则利。邪从寒化，真武 汤证也；邪从热化，猪苓汤证也。今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语； 津液内竭，故小便难，是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴，白虎、猪苓二汤，择而 用之可耳！ 【集注】 方有执曰：强责，谓过求也。小便与汗，皆血液也。少阴少血，劫汗夺血，则小便为 之涸竭，故难也。 @@@ 少阴病，下利六、七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 【注】 凡少阴下利清谷，咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六、七日，下利粘秽，咳而呕，渴 烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利；热耗津 液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。 【集注】 赵嗣真曰：少阴咳而下利，呕渴心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉 必沉细数，故以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦但欲寐，小 便色白者，是本经阴邪之寒也，脉必沉微，故以附子、干姜温之。 汪琥曰：下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？然少阳、阳明若见此 证，为里实，脉必弦大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。 林澜曰：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖至六、七日渴而心烦不眠，则传邪 之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热 邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴，为邪欲解，先渴后 呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。 沈明宗曰：黄连阿胶汤之心烦不得眠，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热 ，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼 条之心烦不得眠而无下利，乃肾水枯少，故用黄连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也 。 魏荔彤曰：咳而咽不痛，渴而口不渴，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混， 故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正律为口渴，而不致干燥 ，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所 以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，热邪兼水饮 昭然矣。 @@@ 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主 之。 【注】 凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有 或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是 既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。 【集注】 李中梓曰：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗此证，虽云四 逆必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷，故 以柴胡凉表，芍药清中，此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七 冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。 程知曰：盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪 传经至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则 无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解，不当 用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。 程应旄曰：初得之四逆，固非热证，亦非深寒，咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹 痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一证，得毌气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！ 汪琥曰：四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极， 六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔 ，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散 。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除，此仲景四逆散所由设也。