[卷二 辨少阴病脉证并治全篇] 真武汤方

    茯苓三两芍药三两生姜（切）三两白术二两附子（炮，去皮，破八片）一枚 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍 药，加干姜二两。若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。 【方解】 小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中 外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一 身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者，倘肾中无阳，则脾之 枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证 也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，创建中土，而水有所 制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意，茯苓之淡渗，佐白术以健土， 制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使 子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品， 无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。 然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加 细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓；去其虽寒而 水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行 水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。 【集解】 程知曰：白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证 熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以 益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。 张璐曰：按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗 水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能，盖此证虽曰少阴本病，而实 缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清 白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪 所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？ @@@ 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮 肤，热在骨髓也。 【注】 身体为表，藏府为里，此以内外分表里也。皮肤为表，骨髓为里；六府为表，五藏为 里，此以身体之浅深，藏府之阴阳分表里也。病人，已病之人也：身大热，谓通身内 外皆热，三阳证也。反欲得近衣者，乃是假热，虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深 ，阴极似阳证也。身大寒，谓通身内外皆寒，三阴证也。反不欲近衣者，乃是假寒， 虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也。 【按】 此以人之苦欲，测其寒热真假，而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、 里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。 【集注】 成无己曰：皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内，身热欲近衣，表热里寒也； 身寒不欲近衣，表寒里热也。大抵表热里寒，脉必沉迟；里热表寒，脉必滑数，须当 辨之。 郑重光曰：皮肤者，骨髓之外，浮浅之分也；骨髓者，皮肤之内，沉深之分也。欲得 近衣，借外以御内，此真寒也；体有着而成忤，不在衣之厚薄，此假寒也。不察人之 苦欲，何以测其真寒、真热而定标本乎？ @@@ 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或 腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 【注】 少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵， 孤阳因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也。身反不恶寒，面 色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法 ，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。 【集注】 程应旄曰：热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证，即使利止，而脉 仍前，欲绝不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下 部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳气通而脉亦出，始为真愈。 林澜曰：格，拒格也。亦曰：隔阳，阴阳隔离也。又曰：戴阳，浮于上如戴也。夫真 寒入里，阴气未有不盛者，然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！