[杂症大小合参卷四] 方脉发热证论合参（附恶寒）

    夫人居处清净，则阳气周密，邪不能害。若在事烦劳，则阳气解散，邪入伤人， 七情伤气，饮食伤形，风寒暑湿伤神，饮食男女伤阴，故《经》曰∶邪之生也，或生于 阴，或生于阳。生于阳者，得之风邪寒暑；生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。故发 热症候不一，治各不同，有外感内伤之迥别，寒热补泻之有殊。如伤寒伤风，此外感 也。自表入里，宜发表以解散之，此麻黄桂枝之义。以其感于冬令寒冷之日，实时发 病，故谓之伤寒，而药用辛热，以胜寒。若时非寒冷，则药当以随时处变矣。如春温之 月，则当变以辛凉之药，如夏暑之月，即当变以甘苦寒之药。又云∶冬伤寒不即病，至 春变温，至夏变热，其治法必四时而有异也。又有一种冬温之病，谓之非其时而有其 病。盖冬寒时也，而反病温焉，此天时不正，阳气反泄，用药不可温热。又有一种时 行寒疫，却在温暖之时，时本温暖，而寒反为病，此亦天时不正，阴气反逆，用药不可 寒凉，又有一种天行温疫热病，多发于春夏之间，沿门阖境相同者，此天地之疠气，当 随时令，参运气而施治，宜用河间辛凉甘苦寒之药，以清热解毒，以上诸症，皆外感天 地之邪者也。若夫饮食劳倦，内伤元气，《经》曰∶有所劳倦，形气衰少，谷气不胜， （言胃虚谷少，不能胜任其劳倦也。）上焦不行，（言清气不升也。）下脘不通，（言浊 明不降也。）胃气热，（浊阴不降，故胃气热。）热气熏胸中，（少只皆成壮火而上 炎，）故内热。此系真阳下陷，内生虚热，故东垣发补中益气之论，用人参、黄，甘温 之药，大补其气，而提其下陷，此用气药以补气之不足者也。又，若劳心好色，内伤真 阴，阴血既伤，则阳气偏胜，而变为火矣。是为阴虚火旺劳瘵之症，故丹溪发阳有余， 阴不足之论，用四物加知柏，补其阴，而火自降，此用血药以补血之不足者也。益气补 阴，皆内伤症也。一则因阳气之下陷，而补其气以升提之，一则因阳火之上升，而滋阴 以降下之，一升一降，迥然不同矣。又有夏月伤暑之病，虽属外感，却类内伤，与伤寒 大异。盖寒伤形，寒邪客表、有余之症，故宜汗之。暑伤气，元气为热所伤而耗散，不 足之症，故宜补之，东垣所谓清暑益气者是也。又有因时暑热，过食冷物，以伤其内， 或过取凉风，以伤其外，此则非暑伤人，乃因暑而自致之病，治宜辛热解表，或辛温理 中之药，却与伤寒治法相类者也。凡此数症，皆外形相似，而虚实大有不同，治法多 端，不可妄谬，故必审其果，为伤寒伤风及寒疫也，则用仲景法。若果为温病热病及温 疫也，则用河间法。果为气虚也，则用东垣法。果为阴虚也，则用丹溪法。如是则药无 误用，而天人性命者矣。令人但见发热之症，一概认作伤寒外感，率用汗药以发其 表，汗后不解，又有表药以凉其肌，设是虚症，岂不误哉！更有一闻，因虚而发致发热 者，遂用补药，又不知气血之分，或气病而补血，或血病而补气，害人亦多矣。故外感 之与内伤，寒病之与热炳，气虚之与血虚水炭相反，治之若差，则轻病必重，重病必 死矣，可不慎欤！ 《经》曰∶春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓 中。是故邪气者，常随四时之气血而入客也。至其变化，不可为度。然必从其经气， 辟除其邪。 发热之症，实非一端，前论已详，不复再举，令于发热症下，再具阳虚阴虚，二者 以申之。夫阳虚阴虚二症，凡昼夜发热，昼重夜轻，口中无味，阳虚之证也。午后发 热，夜半则止，口中有味，阴虚之症也。阳全阴半，阳得以兼阴，阴不得已兼阳，自然 之理也。阳虚之症责在胃，阴虚之症责在肾，盖饥饱伤胃，则阳气虚矣；房劳伤肾， 则阴血虚矣。以药而论之，甘温则能补阳气，苦寒则能补阴血，如四君以补气，四物 以补血是也。若气血两虚，但以甘温之剂以补其气为先，兼补其血，盖气旺则能生血 也。若只血虚而气不虚，忌用甘温之剂，以补其气，盖旺则阴血愈消矣。故阳虚之与阴 虚，苦寒之与甘温，不可不详审而明辩之。虚热大禁发汗，退热不可过用凉剂，故有和 取从折属之五法，皆可合宜采用。《经》曰∶阴气不足，则内热乃真不足也。阳气有余则 外热，乃假有余也。凡人元气素弱，或因起居失宜，或因饮食劳倦，或因用心太过，以 致遗精白浊，自汗盗汗，或内热晡热潮热发热，口干作渴，喉痛舌裂，或胸乳膨胀，胁 肚作痛，头颈时疼，眩晕目花，或心神不宁，寐而不寐，小便赤涩，茎中作痛，便溺 余沥，脐腹阴冷，或形容不充，肢体畏寒，鼻气急促，一切热症，皆是无根虚火，但服 十全大补，有益气汤之类，固其根本，诸症自息。若攻其风热则误矣。 阴虚发热，丹溪用四物加知柏，何如六 味壮水之主，以镇阳光？八味益火之源，以消阴翳，为同气相求之妙。 有因大劳，复感风水暑热，或发似疟症，或夜发热咳嗽，医者但知有劳，而不知 外邪内陷，误与补药，其邪留滞血脉之间，随气升降，其热如阴虚火动之状而游走经 络，此又不可作阴虚火动治也。当以柴葛羌防轻扬之剂，佐以参归抚芎香附之类，以导 散之。然阴虚火动之脉，则涩数而无力；外邪内郁之脉，则弦数而有力，是其异也。 有因饮食失宜，日晡发热，口干体倦，小便赤涩，两腿酸痛，一切阴亏症见，而系 脾虚者，盖脾为至阴而生血，然禀气于胃，宜用甘温之剂，生发胃中元气而除大热，不 可误用苦寒，复伤脾血。若果属肾经阴虚，亦因肾经阳虚，不能生阴耳。《经》曰∶无 阳则阴无以生，无阴则阳无以化。不可误投知柏，反伤胃中生气，宜滋肾中水火以固本 补脾土，以滋化源，万举万当。 有称发热为劳发者，盖谓劳力辛苦不能收摄，以致元阳浮越在外也，即东垣所谓内 伤。若一发散，不更元阳脱尽。若一苦寒，不更虚阳顿亡。 《经》曰∶阳虚则外寒，阴盛则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。盖阳受气于上 焦，以温皮肤分肉之间，令寒气在外、则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒 栗也。若有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，骨气热，热气熏胸 中，故内热也。若上焦不通利，则皮肤致密，腰理闭塞，玄府不通，卫气不得泄逆， 故外热也。若阳气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去寒独留，则血凝泣，凝则 脉不通，其脉盛大以涩，故中寒也。若夜则恶寒，昼则安静，是阴血自旺于阴分也。夜 则恶寒，昼亦恶寒，是重阴无阳也。夜则安静，昼则恶寒是阴气自旺于阳中也。昼则发 热，夜则安静，是阳气自旺于阳分也。昼则安静，夜则发热烦躁，是阳气下陷入阴中 也。昼则发热烦躁，夜亦发热烦躁，是重阳无阴也。子午潮热，一切发热憎寒者，邪在 半表半里也。烦属阳，为有根之火，多出于心也。躁属阴，为无根之火，多起于肾也。 病热而脉数按之不鼓动者，乃寒盛格阳，实非热也。形症似寒，按之而鼓指有力者，此 为热盛拒阴，实非寒也。寸口脉微，为阳不足，阴气上入阳中，则洒浙恶寒也。尺脉 弱，为阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。内伤发热是阳气自伤，不能布达，降下 阴分，而为内热，乃阳虚也。故其脉大而无力，属脾肺，宜补中汤以升补阳气。若阴虚 发热，是阴血自伤，不能制火，致阳气升腾，而为表热，乃阳旺也。阴虚也，故其脉 数而无力，属心肾，宜六味丸，以培补阴血。然虽有阴阳气血之分，总不出脾胃阳气 不足，无以输化所致，一切寒凉俱宜禁用。 凡不时发热者，阳浮在外，里无火也。倦怠少食者，中气不健运也。口干喜饮者， 引水自救，里无水也。脉大无力为阳虚，脉数有力为阴虚，法当湿补，以敛浮阳，脉虽 鼓指有力，此真气虚而邪气实也。 伤寒发热，是寒邪入卫，阳气交争，而为外热，夫阳气主外，为寒所伤而失职，故 为热。其脉紧而有力，是外之寒邪，伤卫也，治主乎外。伤暑发热，是火邪伤心，元 气耗散，而邪热客入于中，故发为热。汗大泄，无气以动，其脉虚迟而无力，是外之热 邪伤荣也，治主乎内。凡病有感者，在皮毛为轻，有伤者，在肌肉稍重，有中者，属脏 腑最重。 凡当外感内伤之后，身中之元气已虚，身中之邪热未尽，于此补虚则热不可除，于 此清热则虚不能任，半补半清，终非良法，故补虚有二法，一补脾，一养胃。如疟痢后 脾气衰弱，饮食不能运化，宜补其脾。如伤寒后，胃中津液久耗者，新者未生，宜养其 胃。二者有霄壤之殊也。清热，亦有二法。初病之热为实热。宜用苦寒之药清之；大病 后之热为虚热，宜用甘寒之药滋之。二者，亦有霄壤之殊也。况人天真之气，全在胃 中，津液不足，生津即是补虚，胃中阳气衰微，温暖即是补虚。脾阴不足，补气须兼润 剂。脾气虚寒，补中更要回阳。然天真之源，尤在两肾，寒者温之，热者滋之，阳和 得中，无过不及，则所谓少火生气，使气能煦，而血自濡矣。 虚实症候，皆可发热，辨认不真，治则舛锗。大抵人迎脉大于气口为外感；气口脉 大于人迎为内伤。浮数为外热，沉数为内热；浮大有力为外热，沉大有力为内热；浮 大无力为虚，沉细有力为实。脉紧恶寒谓之伤寒，脉缓恶风谓之伤风；脉盛壮热谓之伤 热，脉虚身热谓之伤暑，热而精神不倦，能言有力者为实，精神倦怠懒言无力者为虚。 初按则热，久按不热者，是里阳浮表也，为虚；初按则热，久按愈热者，是里热彻表 也，为实。壮热时常不减，头足身体一样火烙者，为实；如乍热乍减，头热足冷者，此 无根之火，浮越在表在上也，为虚。口干饮冷而多者为实；口干饮汤而少者为虚。身壮 热而脉沉细，及极大极数，按之乍大乍大者为虚；身微热而脉洪数不改者为实。身热无 汗，二便闭涩者为实；身热有汗，二便通调者为虚；有表而热属表，元表而热属里。发 热恶寒者，阳也；无热恶寒者，阴也。时当秋冬收敛闭藏发热者多实；当春夏升生浮长 发热者多虚。总热之来，由于里出，或外邪感凑，扰动清阳，或内滞蒸郁，酿成壮火， 舍此二实之候，其余非气虚不能收摄元阳，即阴虚不能镇约雷火。潮热之症，有阴阳之 分，平旦潮热自寅至申，行阳二十五度，诸阳用事，热在行阳之分，肺气主之，日晡潮 热自申至寅，行阴二十五度，诸阴用事，热在行阴之分，肾气主之，一以清肺，一以滋 肾。若气虚潮热，参、、熟、附，所谓温能除大热也。血虚潮热，归、芍、骨皮，所 谓养阴退阳也。 凡身虽热而脉和思食者，此表病而里不病也。薄粥浓饮，听其自然，只可节之，不 可绝之。常见因热而绝其食，以致中气日虚，里不病者，而亦病焉。若身热而脉微懒 食者，引表病有余，而里气不足也。只宜调脾养胃，以敛虚阳。火与元气，势不两立， 元气复而火热自己，所谓甘温能除大热也。若身热而脉弦数无力者，此阴虚不能敛阳 也，宜养阴以退之。若初病身热而脉浮洪有力者，外感也，从外治。若初病身热而脉沉 数有力者，此内伤也，从内治。久则不分内外，未有元气不伤，便宜或从阳虚，或从阴 虚，顾本为治。盖初病当分内外，久则总致一虚，此（张）之管见也。 病热有火者生，心脉洪是也。无火者死。沉细是也。沉细或数者，死。浮而涩， 涩而身有热者，死。热而脉静者，难治。脉盛汗出不解者，死。脉虚热不止者，死。三 消诸失血后，募劳久痢诸虚，复发热者，皆为恶候。凡吃酒人，发热难治。若不饮酒 人，因酒发热者，亦难治。缘酒性大热有毒，遇身之阳气本盛，得酒则热愈炽，阴气 破散，阳气亦亡，故难治矣。然耗之未至于亡者，犹或可治也。 凡久病恶寒，当用解郁。凡背恶寒甚者，脉浮大无力者，是阳虚也。凡面热恶寒 者，是寒郁热也。大凡阳虚则多恶寒，宜用参言之类，甚者，加附子少许，以行参之