[杂症大小合参卷十] 伤寒大小总论合参

    伤寒一症幼科方论甚少，故为总论合参，庶由深而得浅易耳。 仲景曰∶冬时严寒，万类深藏，君子固密，不伤于寒，冒触之者，乃名伤寒。然小 儿之伤寒，与大人无异，所异治者，夹惊而已，但八岁以下无伤寒，不过感冒伤风，故 散利败毒，尤非幼稚所宜也。凡冬日受寒，至春阴与阳气相搏而发，先夏至日者，为病 温，后夏至日者为病暑。惟自霜降以后，春分以前，体中寒邪，杀厉之气，而即壮热头 疼者，方是正伤寒也。复有冬日大温而病，名曰冬温，至三四月或有暴寒卒冷，其时阳 气尚弱，为寒所折，病热则轻，五六月阳气已盛，为寒所折，病热则重，七八月阳气已 衰，为寒所折，病热亦微，此皆时行瘟疫，为类伤寒也，故君子春夏养阳，秋冬养阴， 顺天地之刚柔，冒触之者，其病伏焉。《经》曰∶春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。（风气 通肝，肝以春旺，木胜脾土，故洞泄生也。）夏伤于暑，秋为疟。（夏热已甚，秋阳 复收，阳热相攻，则为疟，，老也，亦曰瘦也。）秋伤于湿，上逆而， （秋湿既胜，冬水复旺，水来乘肺，故咳逆病生。）发为痿厥。（湿气内攻则咳逆， 外散筋脉则痿弱。）冬伤于寒，春必温病，（冬寒且凝，春阳气发，寒不为释， 阳怫于中，寒怫相持，故为温病。）其有即发而为病者，谓之伤寒，言其病之原也。《内经》谓 之病热，言其病之候也，盖风则伤卫，寒则伤荣，荣得寒则痛，卫得风则热，风寒一 伤，使人毫毛笔直，皮窍闭而为热，名曰伤寒。始病三日，病传三阳，一二日太阳受 病，其络上连风府，故必身热头疼，腰脊卒强，脉则尺寸俱浮。二三日阳明受病，其脉 起于鼻，络于目，故必鼻干目疼，身热而卧不宁。《经》曰∶胃不和，则卧不安。脉则 尺寸俱长。三四日少阳受病，其脉循胁通耳，故胁痛而耳聋，脉则尺寸俱弦，如脉不 沉细而带数，且犹恶风恶寒，见人藏身，引衣密隐，是为表症，未入于腑，但可取汗而 已。若四五日，尺寸俱沉细者，是太阴受病也。其脉布胃中，络于嗌，故必腹满而嗌 干，脾经壅而成热。五六日少阴受病，尺寸俱沉，其脉贯于肾，络于肺，故必口燥舌干 而渴，至此而热气渐深矣。六七日厥阴受病，尺寸俱缓，其脉循阴器，络于肝，故必 烦满，舌卷囊缩而搐，此热气已尽聚于内，极深极重，阳热既极，阴气消亡，故必出头 露面，扬手掷足，掀衣气粗，口渴烦燥，如有便结等候，宜用大承气汤下之，以承领其 一线之阴，使阴气不尽，为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下 救阴之活法，故曰一二日可发表而散，三匹日宜和解而痊，五六日便实，方可议下，七 八日不解，又复再传，如遇传分不根据日数，或两感等症则又不可一例也。如不两感于 寒，不加异气，则七日太阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少歇；九日少阳病 衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故而思饮食；十一日少阴病衰，渴已津生已而能 嚏；十二日厥阴病衰，囊缩自愈，小腹亦 平，其邪皆去，则病患精神自爽也。若至六七日而头痛更甚，此又于太阳传起，以至厥 阴，名曰二候∶若至十三日而病复如是，是谓三候；一候则病，二候病甚，三候病必危 矣。正气内虚，邪气独胜，故热不已也。脉若尺寸俱沉陷者，是属阳亡，必死之候。然 伤寒有合病、有并病，或呕、或痢者，何也？合病者，三阳俱受其邪，脉候皆现，相 协议病，而不传者是也。并病者，如太阳病尚未解，即并与阳明俱病，二阳相并，而共 病是也。然阳气太盛，则里气不宁，因上逆而为呕，或下行而为痢矣。脉若阴阳俱盛而 紧涩者，是伤寒病热未痊之脉也。如再感于寒，则寒热相搏，变为温疟。若阳脉洪数， 阴脉实大，此内外皆热之脉也。如更感温热之气，则又变为温毒。温毒者，表里俱热为 病最重也。然伤寒再经，有阳结，有阴结，阳结者，不大便而能食，其脉浮数者是也。 阴结者，大便秘不能食，其脉沉迟者是也。阳结必于十七日而解，阴结必于十四日而解 者，何也？十七日是传至少阴肾经也。肾为水，阳为火，水制火，故结自解也。十四日 是传至阳明胃也。胃属土，阴为水，土制水，故结自解也。总阳遇阴解，阴遇阳解 耳。然伤寒治法，宜和解。便宜和解，可汗便宜汗之，可下便宜下之，阳盛阴虚，则邪 乘虚而入于里，下之则除其内邪而愈，汗之则竭其津液而死。阴实阳虚，则邪仅客于腠 理，而未能入，汗之则邪自散而愈，下之则邪尽入而凶。亦有身战大汗而解者，是邪与 正争，乃正气胜邪，大汗而解，有不汗不战而解者，因内无津液，故不汗耳，其身必微 痒。若欲解而身反大热者，是邪气远表也。至若热久而不已者，是内亡津液，阴虚不能 退阳。胃虚者，补土以藏阳，阴虚者，养阴而退火，则余热自己也。若在初起一二日 间，又非津液枯少，如连汗三剂而不汗出者，是邪气恣盛，阳不能胜，必成大疾而 死。若谵语狂烦者，是阳症也。其脉浮大者生，沉细者死。又若额上汗多而喘，小便不 利而频，是阳气上逆，阴气下流，而阴阳离矣。如体形不仁，振振恶寒者，是荣卫绝而 阳亡也。如水浆不入者，是胃气绝也。如发热不已，身汗如油，喘不休者，是正气脱而 邪气胜也。此等之症，并决必死。 小儿之伤寒，二三日散得为妙，盖元气未足，不能耐病，如日久深入经络，则搏耗 气血，而成慢惊者有之，或邪气不散，余热不退者有之，或行动不调，变成劳复者有 之，或脾虚饮食不化，为食复者有之，或邪热未退，复感于寒，变疟疾者有之。凡暮热 朝凉为阴虚，若日晡潮热为胃实，盖平旦属少阳，日中属太阳，日晡属阳明，伤寒症 中，日脯潮热为胃实，无虚症耳。 伤寒专祖仲景。凡读仲景书，须将伤寒与中寒分为二门，逐一辨明，庶不使阴阳二 症混乱。夫伤寒治之得其纲领，分以邪正虚实，真假寒热，则治之不难也。若求之多 歧，则支离矣。先以阳症言之，夫既云伤寒，则寒邪自外入内而伤之也。其入则有浅 深次第，自表达里，先皮毛次筋肉，又次筋骨肠胃，此其渐入之势也。风寒之初入，必 先太阳，寒水之经，便有恶风、恶寒、头痛脊痛之症。寒郁皮毛是为表症，脉浮紧无汗 为伤寒，以麻黄汤发之，得汗为解。然邪之所凑，岂有定所，亦不必拘以传毕六经而方 愈也。故仲景立法，言在表发散，在中和解，在里攻下，随其邪之所在而驱散之，不 过使邪热退而正气复行耳。若浮缓有汗为伤风，用桂枝汤散邪，汗止为解。若无头疼恶 寒，脉又不浮，此为表症罢而在中，中者何？表里之间也，乃阳明少阳之分，脉不浮 不沉，在乎肌肉之间，谓皮肤之下也。然有二焉，若微洪而长，即阳明脉也。外证鼻干 不眠，用葛根汤以解肌。脉弦而数，少阳脉也。其症胁痛耳聋，寒热往来而口苦，以小 柴胡汤和之，盖阳明少阳不从标本，从乎中治也。若有一毫恶寒，尚在表也。虽入中还 当兼散邪，过此为邪入里为实热，脉沉实洪数有力，外症不恶风寒而反恶热，谵语大 渴，掀衣气粗，扬手掷足，四肢燥热，身轻易于转侧，六七日不大便；明其热入里而肠 胃燥实也。轻则大柴胡汤，重则二承气汤，大便通而热愈矣。以阴症言之，初起便怕 寒，手足厥冷，或战栗，身静气短少息，目不了了，水浆不入，二便不禁，喜向壁卧， 闭目不欲见人，唇口不红，蜷卧不渴，腹痛腹满，呕吐泄泻，或口出涎沫，面惨息冷， 引衣自隐，身重难于转侧，不发热而脉沉迟，或细数无力，此自阴经受寒，即真阴 症。不从阳经传入热症治例，更当看外症何如，轻则理中汤，重则姜附汤、四逆汤以温 之，不可少缓。《经》所谓∶发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。此法人 皆知之，至于发热面赤，烦燥，揭去衣被，脉大无力者，人皆不识，认作阳症，误设寒 药，死者多矣。不知阴症不分热与不热，不论脉之浮沉大小，但指下无力，重按全无， 便是伏阴，急与五积散，一服通解表里之寒。若内有沉寒，必须姜附温之。若作热 治，而用凉药，则渴愈甚而躁愈急，岂得生乎？此取脉不取症也。 寒中于表宜汗，寒中于里宜温，盖人之一身，以阳气为主，《经》曰∶阳气者，若 天与日，失其所，则折寿而不彰。寒者，阴惨肃杀之气也。阴盛则阳衰，迨至阳竭阴绝 则死矣。仲景着书，先从伤寒以立论者，诚欲以寒病为纲，而明其例也。其在三阳者， 则用桂麻柴葛之辛温以散之，其在三阴者，非假姜附桂萸之辛热，参术炙草之甘温，则 无以祛其阴冷之邪，而复其若天与日之阳也。诸伤寒湿者，视此皆可以类推为治矣。 何后人不明病情之至理，竟将伤寒立一门，设一局，过求其端，反增其惑，尚异立说， 流散无穷。凡遇病者头疼发热，即谓伤寒，太阳受邪，实非其病，必加是法，默受夭 枉，不可胜数。（张）深悯其厄，谨竭鄙见，有《评伤寒论》一篇，列于一卷之内，痛言 其弊，幸高明鉴诸。 六腑属阳，若阳经受寒，邪先发于太阳。五脏属阴，若阴经受寒，邪必发于太 阴。阳经发病，必先除表清利邪热，六七日后愈；阴经发病，必须温托，扶正却邪。脏 病无泻法，二七后乃愈，故伤寒者，由皮毛而后入脏腑，初虽恶寒发热，而终为热症， 其人必素有火者。中寒者，直入脏腑，始终恶寒，而并无发热等症，其人必无火者。一 则发表攻里，一则温中散寒，两门判然明白，何至混杂于中，而使后人疑误耶？然相 传拘于七日者，盖以五脏之传，十二时奇而传一经，则七日始能传遍也。况天地之气， 七日来复，人之胃气，亦从七日复也。 太阳经表之表也，行身之背；阳明经，表之里也，行身之前；少阳经，半表半里 也，行乎两胁之旁。过此则少阴、太阴、厥阴，其入脏而为里。凡伤寒温病初发，邪在 于表，必头疼身热，病属三阳，即于此时急表散之，如冬月即病，宜用辛温、辛热以汗 之；春温夏热，宜用辛凉辛寒甘寒以汗之。汗后身凉脉静，无所伤犯，病不复作而愈。 如投药濡滞，或病重药轻，不散之于表，致邪热内结，病属三阴，须下乃愈。内虚之 人，不胜下药，多致危殆。种种难治，皆失于不早散也。 中寒之症，身强口噤，眩运无汗，或自汗者，腠理素虚而阳微也。伤寒发热，中寒 不发热，以此为异，盖阳动阴静，阴寒既郁而成热，遂从乎阳，传变不一，靡有定方。 不热者，阴邪一定而不移，则不变也。外寒所受皆同，惟里之有火无火，所以为中为伤 乃异耳。 《医贯》云∶阴毒病者，肾本虚寒，或伤冷物，或感寒邪，或汗后亡阳，以致手足 指甲皆青，腹中绞痛，四肢逆冷，虚汗恍惚，郑声呕吐，倦怠身痛，六脉沉微，或尺 衰寸盛，或沉细而急者，四逆汤、理中汤∶ 无脉者，通脉四逆汤；阴毒，甘草汤；脐中葱熨气海、关元，着艾炙之，乃用温和补气 之药，通其内外，以复阳气。若俱不救，死症也，五日内可治，六七日不可治。然阴症 而见阴候，人易知之，至于反常，则不易晓，如发热面赤烦躁，揭去衣被，饮冷脉 大，误认为阳症，投寒药死者多矣。必须凭脉下药，不问浮沉大小，但指下无力，按至 筋骨全无力者，必有伏阴在内，所以逼阳在外，断不可与凉药，所谓阳欲暴脱者，外显 假热也。故读伤寒书而不读东垣书，则内伤不明，而杀人多矣。读丹溪书而不读薛氏 书，则真阴真阳不明，而杀人亦多矣。东垣曰∶邪之所凑，其气必虚。世间内伤者多， 外感者间而有之，此一间字，当作五百年间出之间，甚言其无外感也。东垣《脾胃论》 与夫《内伤外感辨》，深明饥饱劳逸发热等症，俱是内伤，悉类伤寒，切戒汗下，以为 内伤多，外感少，只须温补，不必发散，正气得力，始能推出寒邪。外感多而内伤少， 温补中少加发散。以补中益气汤一方为主。加减出入，如内伤兼伤寒者，以本方加麻 黄；兼伤风者，本方加桂枝；兼伤暑者，本方加黄连；兼伤湿者，本方加羌活。实万世 无穷之利，东垣特发明阳虚发热之一门也。然世间真阴虚而发热者十之六七，亦与伤寒 无异，反不及论，何哉？今之人一见发热则曰伤寒，须用发散，发散而毙，则曰先贤之 治法已穷，岂知丹溪发明之外，尚有不尽之旨乎？予尝于阴虚发热者，见其人热而亦口 渴烦躁，与六味地黄大剂，一服即愈。如见下部恶寒足冷，上部躁极渴甚，或欲饮而反 吐，即以六味汤中加肉桂、五味，甚则加附子冷冻饮料，下咽即愈，以此活人多矣。再举伤 寒口渴一症言之，邪热入于胃腑，消耗津液故渴，恐胃汁干，急下之以存津液。其次 者，但云欲饮水者，不可不与，不可多与，并无治法，纵有治者，徒知以芩、连、枝、 柏、麦冬、五味、花粉，甚则石膏、知母以止渴，此皆有形之水，以沃无形之火，徒使 与火相争，安能滋肾中之真阴也。若以六味地黄大剂服之，其渴立愈，何至传至少阴， 而成燥实坚之症乎？既成燥实坚之症，仲景不得已而以承气汤下之。此权宜之霸术，然 谆谆有虚人老弱人之禁，故以大柴胡代之。陶氏以六乙顺气汤代之，岂以二汤为平易 乎？代之而愈，所丧亦多矣。况不愈者十之八九哉！当时若多用六味地黄饮子，大剂服 之，取效虽缓，其益无穷。况阴虚发热者，小便必少，大便必实，其上症口渴烦躁，与 伤寒无异，彼之承气者，不过因亢则害，下之以承真阴之气也。今直探其真阴之源而补 之，如亢旱而甘霖一施，土水皆濡，顷刻为清凉世界矣，何不可哉？！况肾水既虚矣， 复经一下之后，万无可生之理，慎之，慎之！此赵氏之创论，实探本穷源之学也。 按阴盛格阳，阳盛格阴，二症至为难辨，盖阴盛极而格阳于外，外热而内寒，阳 盛极而格阴于外，外冷而内热，《经》所谓∶“重阴必阳，重阳必阴，重寒则热，重热则 寒”是也。当于小便分之，便清者，外虽燥热，而中必寒；便赤者，外虽厥冷，而内必 热。再看口中燥润及舌苔浅深，盖舌为心苗，应南方火邪，在表则未生苔，邪入里， 津液搏结则生苔，而滑苔白者，丹田有热，胸中有寒，邪在半表半里也。热入渐深，则 燥而涩，热聚于胃矣，宜用承气、白虎。若热病口干舌黑，乃肾水行于心火，热益深而 病笃矣。然亦有苔黑属寒者，必舌无亡刺，口有津液也。即小便之赤白，口中之润燥， 舌苔之滑涩，亦皆因乎津液之荣枯，未足凭以遽断寒热也。故尤宜以脉之有力无力细辨 之。总之，医家治者，须随机应变，活泼泼地，不可胶执一方，不可泥滞一药，不必以 药治病，惟以药治脉可也。古今气运不同，旧方新病，何能符合？只可读其书，广其 义，考其方，得其理，潜心默究，自得其神，即罗氏譬之折旧料而改新房，备必工稳 耳。 外感头痛，常常而痛，痛犹外束也。内伤头痛，时作时止，痛犹内胀也。此由血 虚，而虚火冲入泥丸宫也。内伤手心热，手背不热，外感手背热，手心不热。 治阴症以救阳为主，治伤寒以救阴为主。然伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充 盈，而阴分可受阳药者，方可回阳。若面黧舌黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已 先尽焉。敢回阳益劫其阴耶！ 《伤寒论》曰∶阴症得阳脉者，生；阳症得阴脉者，死。人皆奉其言，未知绎其 义，夫正虚邪旺，久而不痊，但与补正，则邪自除，此必见虚衰之阴脉也。正气实者， 多见阳脉，正气虚者，多见阴脉。症之阳者，假实也。脉之阴者，真虚也。陈氏曰∶ 凡察阴症，不论热与不热，惟凭脉用药，百无一失。不论脉之浮沉大小，但重按无力便 是伏阴，忌用凉剂，犯之必死。然则沉小者，人果知为阴脉，不知浮大者，亦有阴脉 也。凡内伤心气者，脉皆无力，不可不辨。是知诸病，千变万化，只虚实二字尽之，不 独伤寒一症也。盖一实一虚，邪正相为胜负，正胜则愈，邪胜则死。正气实者，即感 大邪，其病亦轻。正气虚者，即感微邪，其病亦甚。故凡气实而病者，但去其邪。攻之 无难；挟虚而病者，不补其虚，邪何能退？奈有伤寒无补法之语，以致虚症伤寒，固执 束手待毙，良可叹也！独不观仲景为伤寒之祖，立三百九十六法，脉症之虚寒者，一百 有余，定一百十三方，用参者三十，用桂附者五十余，即东垣、丹溪、节庵，亦有补中 益气，回阳返本，温经益元等汤，未尝不补也，孰谓伤寒无补法耶？况今人挟虚患伤寒 者，十尝六七，虚症类伤寒者，十尝八九，每出此语为误，虚而不补，且复攻之，危亡 立待，殊不知发散而汗不出者，津液枯槁，阴气不能外达也。人知汗属于阳，升阳可以 解表，不知汗生于阴，滋水即所以发汗也。清解而热不退者，阳无阴敛，阴不足也。人 但知寒凉可以去热，不知养阴即所以退阳也。元阳中虚以致阴寒内袭者，壮元阳即所 以散外寒也。脾胃正虚，而元阳不能藏纳，以致余热潮热不已者，补脾胃即所以敛浮阳 也，要知正气不足，则邪气有余，正不胜邪，邪必不解，正气一壮，邪无容地，不散 表而表自解，不攻邪而邪自退，今人不论虚实，一见发热等症，便以攻邪为主，邪气未 去而正气受伤，此皆一言之祸也。自仲景以来，名贤代起，立言不患不详，患其多而惑 也。陶节庵曰∶得其要领，易于拾芥，脉证与理而已。求之多歧，则支离繁碎，如涉海 问津矣。脉证者，表里阴阳虚实寒热也。理者，知其常通其变也。多歧者，蔓衍之方书 也。 夫秋冬伤寒，真伤寒也。春夏伤寒，寒疫也。与受久而后发之温病、热病，自是两 途，岂可同治？且人惟知有外伤寒，而不知有内伤寒，即讹作房劳阴症，非也。凡冷物 伤中而得，便是内伤阴症，不独房劳然也。房劳未常不病，阳症头痛发热者，但不可轻 用凉药耳。若以曾犯房劳，便为阴症，必用温药。若以并无房事，便为阳症，必用凉 药，不据脉而惟问候，则杀人多矣。故曰阳症多得之于风寒暑湿，邪生于太阳，外入者 也。阴症多得之于饮食起居七情，邪生于少阴内起者也。伤寒内伤者，十居八九，救里 解表，霄壤不同，桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛则亡，可不辨乎？合而言之， 真知其为阳虚也，则用补中益气汤；真知其为阳虚直中也，则用附子理中汤；真知其为 阴虚也，则用六味肾气汤；真知其为阴虚无火也，则用八味肾气汤。其间有似阴似阳之 假症也，则用寒因热用之法从之，不可少误，惟以补正为主，不必攻邪，正气得力， 自然推出寒邪，汗出而愈。攻之一字，仁人之所恶也，百战百胜战之善者也。不战而屈 人之兵，善之善者也，故曰善战者，服上刑。 有元气素弱，色欲过度，腠理疏豁，寒邪乘虚而直入于三阴之经，故曰∶阴症初 起，乃不见热症之暴病也。若不即治，反逼虚阳上攻，而见面赤烦躁等热症，名阴盛格 阳，一名阴极似阳，其躁时欲坐卧于泥水井中，口虽烦渴，不欲饮水，如脉洪数无力 者，是阴虚而假阳上乘也，八味地黄汤加牛膝、五味子主之。六脉沉微无力者，阳虚之 真象也，参、术、附、桂之类主之。有病本属阳，未传入里，误服凉药，过饮冷水变为 阴症，或过食冷物，或食物后复饮冷水，变为食阴之病者，皆当从阴治，但重在温中， 故止用炙草、术、附、姜、桂，而不用地、茱、桂、附也。若脉虽无力，外症身热，自 汗体倦，手足心热，忽时作寒，口不知味，出言懒怯者，此属内伤元气，自当补中，如 人参养荣汤，或补中益气汤，不必用峻补及桂、附大热之药也。然人之有生者，惟赖一 阳气也。凡亡阳六脉沉微者，则元阳欲脱，命悬如缕，即峻加补益，无如草木之性，亦 必假人正气以发生。若人本气不固，药力从何鼓舞，势如脱空填补，故少旺复虚，虚复 峻补，药力一过，势复虚嬴，惟宜细心详察，阴长救阳，阳长救阴，接续勿间，不可 少偏，不可少缓，务使阳先生而阴后长，勿使阴气胜而阳乃亡，七日五脏传遍，半月节 令一交，则真气借此发生，根固方无暴脱。然脱症惟以救阳为重者，盖人阳气一分不 尽，则不死，故阳为生长之机。若以补阴，阴道难长，徒使亡阳也，况命火安于位者， 百病不生。凡诸疾之作者，皆由真火离于位也。是以治者，百病虽殊，可不保重此火， 以为去病之基耶！（张）陈管见，明者达之。 凡七分外感，三分内伤，则治外感药中，宜用缓剂小剂，及姜枣和中为引，则无 大动正气之患。若六分内伤，三分外感，则用药全以内伤为主，略加表药一味，或热服 以助药势，则邪自散，盖中虚之人，稍有外感，即能致病。非若壮者之人，必邪气重 盛，方能发病也。况外感微邪，止犯气厘清道，并不传经，犯内故无重汗重下之法。惟 调和荣卫，则邪自解于表，调和谷气，则元自复于中。若妄攻绝食，益虚其虚，愈增其困矣。