[杂症大小合参卷五] 方脉泄泻合参

    凡泄泻水，腹不痛者是湿，宜燥渗之。饮食入胃不住，或完谷不化者是气虚，宜温 补之。腹涌肠鸣泻水，痛一阵，泻一阵是火，宜清利之。时泻时止，或多或少是痰 积，宜豁之。腹痛甚而泻，泻后痛减者是食积，宜消之。实者，宜下之。如脾泻已久， 大肠不禁者，宜涩之。下陷者，宜升提之。 河间曰∶泻而水谷变色者为热，不变色而澄澈清冷者为寒。若肛门燥涩，小便黄 赤，水谷虽不变，犹为热也。此由火性急速，食下即出，无容克化，所谓邪热不杀谷 也。然泄泻之症，虽分湿火寒虚痰食六者之殊，必以渗湿燥脾为主，湿则导之，火则清 之，寒则温之，虚则补之，痰则豁之，食则消之，是其治也。虽然六症既明，三虚不可 不察，脾虚、肾虚、肝虚是也。脾虚者，饮食所伤也。肾虚者，色欲所伤也。肝虚者， 忿怒所伤也。饮食伤脾，不能运化；色欲伤肾，不能闭藏；忿怒伤肝，木邪克土，皆令 泄泻。然肾泄、肝泄，间必有之，而脾泄恒多，盖人终日饮食，必有所伤，便致泄泻。 又尝论之，泄泻痢疟，同乎一源，多由暑月脾胃气虚，饮食伤积所致，饮食才伤便作， 则为泄泻为轻；饮食停积既久，则为疟痢为重。而疟与痢，又有分别，饮食为痰，充乎 胸胁则为疟疾，饮食为积，胶乎肠胃，则为痢疾，故有无痰不成疟，无积不成痢之论 也。 人之一身，脾胃为主，胃司纳受，脾司运化，然胃阳主气，脾阴主血，奈世之治脾 胃者，不分阴阳气血，概用辛温燥热助火消阴之剂，遂使肾火益旺，脾阴愈伤，清纯冲 和之气，变为燥热，胃脘干枯，大肠涩结，脾脏渐绝而死。独不思土虽恶湿，然亦必赖 湿润，乃得化生万物，岂可徒知偏用辛热之 剂乎？况肾脾窍于二阴，若肾气衰弱，则不能蒸腐水谷，世人但见泄物，概用参术补 之，殊不知参术乃补脾胃中州阳气之药，不能补至阴闭藏主蛰之司也。胃属土而肾属 水，肾泻而用补脾，则土愈胜，而水愈亏，一阳之火，若无二阴敛纳，何能处于釜底而 为蒸腐五谷之具耶！ 胃之上口为贲门，水谷于此而入。胃下口为幽门，水谷之滓秽，自此入于小肠，小 肠十六折，水谷赖以缓行，阑门为小肠下口，水谷自此泌别，分秽为浊入大肠，分水 为清入膀胱。如水谷不分，清浊不别，则皆入大肠，而成泄泻，此其由也。然有火湿暑 风痰寒食积八症之殊，有肝虚、脾虚、肾虚三虚之别。若食入口即下，此为直肠泄难 治，下利日十余行，脉反实者，死。腹大胀，四末清，脱形泄甚，不及一时，死。下 则泄泻不止，上则吐痰不已，为上下俱脱，死。泻久而脉洪大急数，皆难治。六脏气绝 于外者，手足寒，五脏气绝于内者，利不禁，甚者，手足不仁，为难治。 脏腑泻利，其证多端，东垣先生制《脾胃论》一篇，专以补中益气汤，升提清气为 主，但未及乎肾泄也。故仲景云∶下利水止，医以理中汤与之，利益甚，理中者，理 中焦也。此利在下焦，当以理下焦法则愈矣。赵以德云∶泄泻之病，其类多端，得于 六淫五邪饮食所伤之外，复有杂合之邪，似难执法而治。先师治气，暴脱而虚，顿泻不 知人，口眼俱闭，呼吸甚微，几欲绝者，急灸气海，饮人参膏十余斤而愈。治积痰在 肺，致其所合大肠之气不固者，涌出上焦之痰，则肺气下降，而大肠之虚自复矣。治忧 思太过，脾气结而不能升举，陷入下焦，而成泄泻者，开其郁结，补其脾胃，使谷气升 发也。治阴虚而肾不能司禁固之权者，峻补其肾，而闭藏之司得职也。 肾泻看，五更时泻也。肾者，胃之关也。前阴利水，后阴利谷，肾属水，水旺于 子，肾之阳虚，不能健闭，故将交阳分则泻也。脾泻者，脾之清阳下陷，不能运化阑 门，元气不足，不能分别水谷，不痛而泻也。两症皆出于肾，命火衰，不能上生脾 土，故杨仁斋曰∶肾命之气，交通水谷，自然克化，肾司开阖，又曰∶肾开窍于二阴， 可见不但仅主小便，而大便之能开能闭者，肾操权也。肾既虚衰，则命门之火熄矣。火 熄则水独治，故令水泻不止，其泻每在五更，天将明也。盖肾属水，其位在北，于时 为亥子。正当亥子水旺之秋，故特甚也。惟八味丸（张）见去丹皮加补骨脂、菟丝子、 五味子，用山药糊丸更妙，）以补真阴真阳，则肾中之水火既济，而开阖之权得职， 命门之火旺，火能生土，而脾亦强矣。古方有椒附丸、五味子散，皆治肾泄之神方， 不可不考也。薛氏云∶脾胃虚寒下陷者，用补中益气汤，加木香、肉果、补骨脂，脾气虚 寒不禁者，用六君子汤加姜桂。命门火衰，脾土虚寒者，用八味丸。脾肾气血俱虚者，用 十全大补汤，送四神丸。大便滑利，小便闭涩，或肢体渐肿，喘咳唾痰，为脾肾亏损，宜金 匮加减肾气丸，即《难经》有五泄之分，胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄。其大瘕泄 者，即肾泄也。里急后重，数至圊而不能便，茎中痛，世人不知此症，误为滞下治之， 祸不旋踵，此皆肾虚之症，欲去不去，似痢非痢，似虚弩而非虚弩，盖痢疾后重， 为因邪压大肠坠下，故大肠不能升举而重，治以大黄槟榔，泻其所压之邪而愈。又有久 泻，大肠虚滑，元气下陷不能自收而重，乃用涩剂，固其脱，升其坠，而愈其虚，坐弩 责，此痢后积已去尽，无便而但虚坐耳。此为亡血过多，清气下陷，倍用归芎芍药，佐 以升提，和之而愈。惟肾虚后重者，亦数至圊而不能便，必茎中痛，或大便不能得，而小 便先行而涩，或欲小便而大便反欲去而痛。褚氏《精血论》云∶精已耗而复竭之， 则大小便道牵痛，愈痛则愈便，愈便而愈 痛，须以补中益气汤，倍升麻，送四神丸，又以八味地黄丸料，加五味子补骨脂，多服 乃痊。此等症候，以痢药致损元气，肢体肿胀而毙者，不可枚举。肾既主大小便而司开 阖，故大小便不禁者，责之肾，然则大便不通者，独非肾乎？《金匮真言论》云∶北方 黑色，入通于肾，开窍于二阴。故肾气虚，则大小便难，宜以地黄苁蓉之属补其阴，少 佐辛药致津液而润其燥。洁古云∶脏腑之秘，不可一概治疗，有热秘，有冷秘，有实 秘，有虚秘，有风秘，有气秘，老人与产后，及发汗利小便过多，病后气血未复者， 皆能成秘，禁用硝黄、巴豆、牵牛等药。世人但知热秘，不知冷秘。冷秘者，冷气横于 肠胃，阴凝固结，津液不通，胃气闭塞，其大肠内气攻，喜热恶冷，宜以八味地黄丸 料，大剂煎之，冷冻饮料即愈。或局方半硫丸，碾生姜调乳香下之；或海藏已寒丸俱效。海 藏云∶已寒丸虽热，得芍药茴香润剂，引而下之，阴得阳而化，故大小便自通，如遇春 和之阳，冰自消矣。然不若八味丸更妙矣。东垣云∶肾主五液，津液盛则大便如常，若 饥饱劳役，损伤胃气，饮食辛热浓味，而助火邪，伏于血中，致散真阴，津液亏乏，故 大肠结燥。又有老人气虚，津液衰少而结者，肾恶燥，急食辛以润之是也，体法东垣 之论，不用润燥汤、润肠丸之类，惟六味地黄丸料煎服自愈。如热秘而又兼气虚者，以 前汤冲入人参止钱，此因气虚不能推送，阴虚不能濡润故耳。 《经》曰∶春伤于风，夏生飧世，邪气留连，乃为洞泄。又曰∶清气在下，则生飧 泄。又曰∶湿胜则濡泄。又曰∶暴注下迫，皆属于热；诸病水液澄澈清冷皆属于寒。此 《经》言，风湿寒热四气皆能为泄也。又言清气在下，则生飧泄，此明脾虚下陷之泄 也。统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄，故曰湿多成五泄。若土虚不能制 湿，则风寒与热皆得干之而为病，治法有九，一曰淡渗，使湿从小便而去，如农人治 涝，导其下流，虽处卑隘，不忧巨浸。《经》云∶治湿不利小便，非其治也。又云∶“在 下者，引而竭之”是也。一曰升提，气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升柴 羌葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地土淖泽，风之即干。故风药多燥，且湿 为土病，风为木药，木可胜土，风可胜湿，所谓下者，举之是也。一曰清凉热淫所至， 暴注下迫，苦寒诸剂用涤燔蒸，犹当溽暑伊芳郁之时而商疯然倏动，则炎如失矣。所 谓热者，清之是也。一曰疏利，痰凝气滞，食积水停皆令人泻随证祛逐，勿使稽留。 《经》曰∶实者泻之；又曰∶“通因通用”是也。一曰甘缓，泻利不已，急而下趋愈趋愈 下，泄何由止？甘能缓中，善禁急速，且稼墙作甘，甘为土味，所谓急者，缓之是也。 一曰酸收，泻下日久，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已，酸之一味，能助收肃 之权，经云，散者，收之是也。一曰燥脾，土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿 皆本于脾虚，仓禀得职，水谷善分，虚则不培，湿淫转甚，《经》云“虚者补之”是也。 一曰温肾，肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉。少火生气，火为土母，此火 一衰，何以营运三焦，熟腐五谷乎？故积虚者，必挟寒，脾虚者，必补母，《经》云 “寒者温之”是也。一曰固涩，注泄既久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩 剂，则变化不愆，揆度合节。所谓滑者，涩之是也。夫是九者，治泻之纲领，而不能出 其范围矣。刘宗浓曰∶饮食入胃，输精心肺，气必上行，然后下降。若脾胃有伤，湿 热相合，阳气日虚不能上升，脾胃之气，下流肝肾而成泄利者，法当填补中气，用轻薄 风药升之、举之，则阴不病而阳气生矣。此东垣发前人所未发也。 夫始泻而属热者，邪气胜则实也。终变为寒者，夏气奔，则为虚也。久病而热者， 内真寒而假热也。久泻虚寒者，乃夏候也。凡每早大泻一行，若止空心服热，药亦无 效，须于夜食前，再一服方妙，盖暖药虽平旦服之，至夜药力已尽，无以敌一夜阴寒之 气耳。 泄泻而属脾胃者，人固知之矣。然门户束要肝之气也。守司于下，肾之气也。若肝 肾气实，则能闭束而不泻泄，虚则闭束失职，而无禁固之权矣。且肾为胃关，故肾泻 必在子后，五更之分也。盖人生二五，妙合而成，左右两肾，肾间动气，即先天元阳之 祖气，此气自子后一阳生，生即渐渐上升，历丑寅卯辰已，而六阳已极，则入离宫，午 后一阴生，即白气变为赤液，渐渐降下至坎宫，复为白气，昼夜循环，升降不息，《经》 所谓少火生气，医家所谓真阳之火，名为相火也。道家所谓君火，乃先天祖气也。方此 火之自下而上也，行过中焦，必经脾胃，则能腐熟水谷，蒸糟粕而化精微，脾气散精， 上归于肺，通调水道，下输膀胱，是谓清升浊降，既济之象也。《经》曰∶阴平阳秘， 精气乃固，苟不慎摄生之道，则精神日损，肾之真气渐衰，而子复一阳，不以时生，不能上 升，水谷无由腐熟以传化，故寅为三阳之候，阳微既不能应候而化物，且不能胜阴 而上升，故五更或黎明而泻，其泄亦溏，俗名鸭溏，是为肾泄，亦名大瘕泄，是阳之 亡，气之脱也，则补火尤要于补气。 凡天久淫雨，湿令大行，人多腹疾，泻且痛者，胃苓汤，加炮姜、肉桂最宜。