[卷之十三 伤寒门(上)] 病机
寒推而至于入脏而有
虚实寒热之殊故有攻表
救里之异
汪氏《质疑》曰∶尝考《
素问》,
伤寒证治,由阳入阴,悉言为热。至于仲景,则
寒热兼言。
王安道以仲景
三阴寒证为
直中阴分之淆说而弗察。夫《素问》之言热者,主于
邪气在经,以为法之
常,仲景之言寒言热者,主于邪气在胃,以尽法之变。推而至于脉证从舍应否之殊,有
补《素问》之所未备者。惜其语未莹,而读之者不复察,但能明于
三阳之同于热,而
不能无疑于三阴之互现乎寒也。
以言夫证治之在
阳经也,如谓
太阳病,头
腰骨节
疼痛,
恶寒发热无汗而脉浮紧者,
麻黄汤治之。有
膀胱腑热而
小便赤涩不利者,
五苓散利之。有
阳明病,
身热目疼
鼻干,
不得卧而脉长者,
升麻葛根汤扬之。有胃腑
实热谵语、
潮热多汗、
腹胀实痛便闭等证,
此胃中亡液,有
干燥粪也,调胃承气、
大小承
气下之。有胃中
蓄血,其人
善忘,粪硬
及易而色黑者,
抵当汤下之。有
少阳病,
胸胁痛而
耳聋口苦目眩,
往来寒热而脉弦者,
小柴胡汤和之。有下太早,
邪热乘虚入内,而
心下满硬痛者,以
气结胸,若
结胸而无
大热,但
头汗出者,此为水结,并以
大陷胸汤下之。但满而不痛,此为痞,宜
半夏泻心
汤主之。水蓄为痞,
口渴烦躁,
小便不利者,五苓散利之。或漱水不咽,加半夏主之。
上焦头颈不强不痛,
胸中痞满,
气上冲咽,而脉微浮者,
瓜蒂散吐之。三阳证
治,昭明有如此。
至论三阴,俱有
吐利四逆、
腹满腹痛、谵语
便秘烦躁等证,则寒热证治互现而不专
于热,若有戾于《素问》之旨者,而实则有不相悖而反相为用也。盖邪浅而在经者,
惟郁而为热,此《素问》之所以主其常也,邪深入于胃者,有寒而有热也,此仲景所以
通其变也。何言在经在胃之分也?盖
胃气内实者,脾得乎干运之机,而
为之播气于三
阴,故
热邪由阳传阴,侵及于经而不能入于胃。故《素问》三阴之
热证具焉,治宜泻热
解表;而仲景三阴之证间有热邪之在经者,
治法犹夫《素问》也。(如云腹满时痛者,病属
太阴,
桂枝加芍药汤主之。夫腹满者,太阴经之证也,治以
桂枝以解表,
芍药、
甘草
以泻火是也。又云∶
少阴病,
四逆散主之。夫四逆者,寒未甚也,仲景以为
少阴之证也,
治以
柴胡以解表,芍药、甘草以泻热是也。又
厥阴条云∶手足厥寒者,
当归四逆汤主之。夫
手足厥寒者,即厥阴经之证也,治以桂枝、
细辛以解表,芍药、甘草以泻热是也,详之。
若夫胃气
内虚者,
脾失健运之令,邪气乘虚而入。邪既入胃,则不
再传经矣。大
抵邪气伤虚不伤实,胆脾肝肾四脏固密而无出无入,故经有病而邪有传,一入于胃,犹
川渎而注之海,则不复溢而之他矣。其虚而未甚者,胃气尚与邪搏,而为实热之证,其虚
之其也,不能胜其热之伤,因之
下陷而
里寒之证作矣。斯谓
热极生寒,
其证多危,以其气之
虚脱也,则治法岂容拘于热而不思所以广而通之耶?故仲景于邪气
在胃而为
里热之治也,下之清之,则以硝、黄、
石膏之辈;于邪气在胃而为里寒之
治也,温之补之,则以参、术、草、枣、姜、附之属。证治俱为主乎胃,而不分及于三阴
之经之脏。至于证兼乎
表里,而迹涉于疑似者,则又审
轻重,参
标本,察虚实,而先后
左右之,而莫不统之胃焉。
自今观之,里热之实,而为谵语潮热,腹胀大实腹满,
大便秘结,而脉沉实而数,
则宜下。如太阴条云∶大实腹痛者,桂枝加
大黄主之。又云∶少阴病,
自利清水色纯青,
心下必痛,
口干燥者,宜
大承气汤下之。又厥阴条云∶
下利谵语者,有燥粪也,宜大承气
汤下之之类是也。有
里实热,兼头身疼痛恶寒发热之
表证者,则宜先解后攻。又云∶伤寒
十三日不解,
胸胁满而呕,
日晡所发潮热。潮热者,实也,先以小柴胡汤以解外,
后以柴胡加
芒硝汤下之之类是也。有里实热证重而表证轻者,治宜下中兼解。如云∶伤
寒十余日,
热结在里,复往来寒热者,与
大柴胡汤之类是也。有里热而未实者,治宜清
之。如云∶烦渴身热不
恶寒,而脉洪大者、白虎主之。又曰∶
太阳少阳合病自利者,
黄芩
汤主之。又曰∶少阴病下利六七日,咳而呕渴,
心烦不得眠者,
猪苓汤主之。又厥阴条
云∶下利欲饮水者,里热也,
白头翁汤主之之类是也。有里热而似寒者,此谓
阳盛拒阴,
亦宜清之。如云∶伤寒脉滑而厥者,
白虎汤主之之类是也。有热上传心肺者,治宜清上
为主。如云∶少阴病得之二三日以上,心烦不得眠者,
黄连阿胶汤主之。又厥阴条云∶伤
寒六七日,大下后
手足厥逆,
咽喉不利吐脓血者,
麻黄升麻汤主之之类。此其为里热
之治,主乎胃也。
里寒之盛而为
呕吐,
下利清谷,
四肢厥冷,时腹自痛,
小便清白,而脉沉微之属,则
宜温之。如云∶自利不渴者病属太阴,以其脏有寒也,宜四逆辈温之。又如少阴病下利
便脓血者,
桃花汤主之。又厥阴条
云∶呕吐涎沫
头痛者,
吴茱萸汤主之之属是也。有里寒而似热者,此谓
阴盛格阳,亦
宜温之。如云∶少阴病下利清谷,里寒
外热,
手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒,面
赤色,或口干呕
咽痛,宜
通脉四逆汤主之之属是也。有里寒而兼虚者,洽宜补中温中。如
云∶少阴病得之二三日,
口中和,其
背恶寒者,
附子汤主之。又云∶恶寒脉微而复
利,利止,
亡血也,四逆
人参汤主之之属是也。有里寒而兼头身疼痛恶寒发热之表证
者,治宜先温后解。如厥阴条云∶下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里
宜四逆,攻表宜
桂枝汤之属是也。有里寒轻而表证重者,治宜汗中兼温。如云∶少阴病
得之二三日,宜微
发汗,
麻黄附子甘草汤主之。又云∶少阴病始得之,
反发热脉沉者,麻
黄
附子细辛汤主之之属是也。此其为里寒之治者,主乎胃也。
是知《素问》之言热者,其在经也,仲景兼言寒者,其在胃也。此其为义博而法
殊,而实相为出入而不可以偏废者也。王安道乃谓伤寒
传变有热而无寒,仲景三阴之言
寒者乃
直中阴经寒证,混同论治。殊不知直中寒证者,由于
正气虚甚,
腠理疏豁,邪气乘虚
直入
脏腑之内,应时而作,不分
经络而一于
虚寒,且无表证之兼,惟治以
附子理中汤之
属。仲景三阴之寒者,则大异于是。其寒也,久而后变,如谓少阴病脉紧,至七八日下利,
脉暴微之属是也。且有表证之相兼,如厥阴条云∶下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,
乃攻其表之属是也。则证虽与直中同,而其所伤所
治则异,岂可以此而乱仲景之旨乎?
抑《素问》有云∶三阳经络皆受其病,未入于脏者,可汗而已。脏亦指胃脏而言,即《素
问》
形脏四之脏也。又云∶
盛则泻之,
虚则补之;不盛不虚,
以经取之。此谓邪气在
胃耳。审虚实之分,若未入胃,则里无盛虚,主治在经而已。然则经胃之分久矣,诚为伤
寒之要也学人苟能明此,则夫仲景三百九十七法可触类而通矣。