[卷之四十六圣集·外科钤(上) 外科钤(上)] 论汗下(十)
仲景治
伤寒,
有汗吐下
三法。东垣治
疮疡,有疏通、托里、和营卫之三法。用之得宜,
厥疾瘳矣。假如疮疡肿硬木闷,
烦热便秘,脉沉而实,其邪在内,当先疏其内以下之。肿
作痛,便利调合,脉浮而洪,其邪在表,当先托其里以汗之。仲景曰∶
疮家虽身体
疼痛,不
可
发汗,汗之则发痉。苟不详审,而妄为汗下,以致血气亏损,毒反延陷,少壮者难以溃敛
,老弱者多致不救。(见《
外科枢要》。)
罗谦甫云∶丁巳岁冬月,予从军曹州,有牛经历者,病头
目赤肿,身
前后尤甚,疼痛不
可忍,
发热恶寒,
牙关紧急,涕唾稠粘,饮食难下,不得安卧。一
疡医,于肿上砭刺四五百
针,肿亦不减,其痛益甚,莫知所由。予往诊视,其脉浮紧,按之洪缓。此证乃寒覆
皮毛,
郁遏
经络,热不得散,聚而为肿。经云∶天寒则地冻水冰,
人气在身中,
皮肤致密,
腠理闭
,汗不出,
气血强,肉坚涩。当是之时,善
行水者不能往冰,善穿地者不能凿冻,善用针者
亦不能取四厥。必待
天温冻解,而后水可行,地可穿,人脉亦犹是也。又云∶冬
月闭藏,用
药多而少
针石也。宜以苦温之剂,
温经散寒,其病自已。所谓寒致腠理,以苦发之,以
辛散
之也,遂用
托里温中汤,根据方饵之。以薄衣覆其首,以浓被覆其身,卧于暖处,使
经血温,
腠理开,
寒气散,
阳气升。
大汗出后,肿减八九。再服则去
麻黄、
防风,加
连翘、鼠粘子,
肿痛悉愈。经言∶汗之则疮已。信哉斯言。或云∶仲景言,疮家虽
身痛不可发汗,其理何也
。余曰∶此说乃
营气不从,逆于
肉理,而生疮肿作身疼痛,非
外感寒邪之病,故戒之,以不可
发汗,汗之则成痉也。又问∶仲景言
鼻衄者不可发汗,复言脉浮紧者当以
麻黄汤发之,
衄血
自止,所说不同,其故何也。予曰∶此正与疮家概同,夫人身血之与汗,异名而同类,夺汗
者无血,
夺血者无汗,今衄血妄行,为热所逼,更发其汗,是反助
热邪,
重竭津液,必变凶
证,故不可汗。若脉浮则在表,脉紧则在寒,寒邪郁遏,阳不得伸,热伏营中,迫血妄行,
上出于鼻,故当用麻黄汤散其寒邪,使阳气得舒,其血自止,又何疑焉。或者叹曰∶知其要
者,一言而终,不知其要,流散无穷。洁古之学,可谓知其要者矣。
东垣云∶疮疡有因
风热外郁,其人多怒,其色赤,其肿高,结硬而痛,其脉洪紧而弦,
是
邪客于
血脉之上,皮肤之间,故发其汗而通其营卫,则
邪气去矣。又曰∶疮疡诸病,凡面
赤者,虽伏大热,禁不得
攻里,攻里则
下利,此以
阳邪怫郁在经,宜发表以去之,故曰
火郁
则发之。虽
大便数日不见,宜多攻其表,以发散阳气,少加
润燥之药以润之。如见风脉
风证,
只宜用
风药发表,
风邪解则大便自通也。若只
干燥闭涩,止宜润之,切不可下也。但疮疡郁
冒,俗乎
昏迷是也,宜汗之则愈。
初虞氏云∶凡痈疽始作,须以
大黄等药亟转利之,勿以困苦为念。与其溃烂而死,不若
利之而死,况有生道哉。古人立法,率用五香连翘
漏芦等药,贫乏者
单煮大黄汤以利之,至
于脓溃乃服黄等药以排脓,《千金》、《外台》备矣。世以疮发于外,不行转利而死者多
矣。立斋曰∶按前证,若肿高痛,
脏腑闭结,属
内外俱实者,当用前药泻之。若漫肿微痛
,脏腑不实,属内外俱虚者,当用
内托补之。若患肿无头,肉色不变,当助胃壮气,令其内
消。若疼痛不止,肿不消,当用
人参黄汤以
托里排脓。若饮食少思,
肌肉不生,当用
参
托里散,以补养脾胃。
立斋曰∶王德之患
发背,脉浮数按之则涩,大便五六日不行,腹不加胀。余曰∶邪在表
不在里,但因气血虚,饮食少,故大便不行,非
热结也,宜
生气血为主。彼不信,以为积毒
在内,仍用大黄,遂连泻不止,更加
发热呃逆,饮食不进而死。其子曰∶泻亦能为害乎。余
曰∶服
利药而利不止者死。不当泻而强泻,令人
洞泻不禁者死。下多
亡阴者死。曰∶疮疡
乃积毒在脏,若不驱逐,何以得解。余曰∶疮疡虽积毒在脏腑,
治法先当助
胃气,使
根本坚固
,参以
行经活血时宜之药,非宜妄用大黄也。今其病在表,而反以峻利之剂,重夺其阴,其
可乎哉。故曰表病里和而反下之,则
中气虚
表邪乘虚而入,由是
变证百出。虽云脉浮数者邪
在表,当用
托里复煎散,然其间
黄芩、
苍术亦不敢妄用。脉沉实者邪在里,当用
内疏黄连汤
,然其中大黄
槟榔亦不敢妄用。况浮数涩
主气血皆虚,且邪既在表,而反用峻剂重伤其里,
诛伐无过,不死何俟。
愚谓疮肿之属表邪者,惟
时毒、
丹毒、
斑疹,及
头面、
颈项、
上焦之证多有之。察其果
有
外邪而脉见紧数,证有
寒热者,方宜表散。然散之之法,又必辨其
阴阳盛衰,故或宜温散
,或宜凉散,或宜平散,或宜兼补而散,或宜
解毒而散,此散中自有权宜也。又如
里证用下
之法,则毒盛势剧者大下之,滞毒稍轻者微下之,营虚便结而毒不解者养血
滋阴而下之,中
气不足而便结壅滞者润导而出之。凡此皆
通下之法,但宜酌缓急
轻重而用得其当耳。故必察
其毒果有余及
元气壮实,下之必无害者,方可用下,否则不但目前,且尤畏将来难治之患。
是以
表证不真者不可汗,汗之则
亡阳。里证不实者不可下,下之则亡阴。亡阴亦死,亡阳亦
死,医固可以孟浪乎。